BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000024250

Provider : SRI SUFIATI, S.ST

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 9 Total Data : 9 Layak : 9 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 450.000 Total Tagihan : Rp. 450.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00149211221P000009 ROIHATUL JANNAH (0000770075256) 01/12/2021 01/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000015 LASMIYATI (0000776891924) 05/12/2021 05/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000019 USWATUL HASANAH (0000776350179) 06/12/2021 06/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000024 SALAMI (0000775623014) 01/12/2021 01/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000029 LAILATUL HASANAH (0000777327344) 12/12/2021 12/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000033 RIKA RISKI HIDAYATI (0000775537075) 09/12/2021 09/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000035 MISNAWATI (0000773372362) 15/12/2021 15/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000045 SITI RAHMAH (0000775675899) 12/12/2021 12/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00149211221P000047 SITTI MAIMUNA (0000775634128) 22/12/2021 22/12/2021 Rp. 50.000 Layak

Tanggal, 21/01/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator