BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2202000031488 Tanggal Pengajuan : 14/03/2022

Provider : HOZAINAH ZAIN, S.ST Tanggal Setuju : 14/03/2022

Faskes Induk
Bulan Pelayanan : February 2022

Pelayanan : RJTP

Total Data : 21

Total Tagihan : Rp. 675.000

NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00149220222P000001 FARIDA ROSA 06/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000004 ROHMAH 04/02/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000005 ROHMAH 09/02/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000008 MAIMONAH 07/02/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000009 MAIMONAH 12/02/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000010 EVI MIYANTI 20/02/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000011 ROHMAH 01/02/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000

B00149220222P000012 MAIMONAH 03/02/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000

B00149220222P000013 EVI MIYANTI 15/02/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000

B00149220222P000015 MUTMAINNAH 18/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000016 NURUL FADILAH 21/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000017 TOHANI 28/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000018 PATLEHAH 28/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000019 EVI MIYANTI 25/02/2022 Pelayanan PNC 2 (Dua) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000020 FITRIYAH 28/02/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000021 FITRIYAH 23/02/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000
 NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA MEDIS BIAYA

B00149220222P000023 HUSNUL KHOTIMAH 26/02/2022 Pelayanan PNC 1 (Satu) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000024 HUSNUL KHOTIMAH 25/02/2022 Pelayanan ANC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000

B00149220222P000025 ST AISYAH 24/02/2022 Pelayanan ANC 3 (Tiga) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 50.000

B00149220222P000026 NURSIDAH 04/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

B00149220222P000027 ROMAYAH 05/02/2022 Pelayanan PNC 4 (Empat) HOZAINAH ZAIN, S.ST Rp. 25.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/03/2022

Verifikator Pengaju Klaim