BPJS Kesehatan Cab.

PAMEKASAN
UMPAN BALIK VERIFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000024285

Provider : ZAITUN ERNAWATI

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RJTP

Pelayanan Verifikasi

Total Data : 10 Total Data : 10 Layak : 10 Tidak Layak : 0

Total Tagihan : Rp. 500.000 Total Tagihan : Rp. 500.000 Pending : 0 DIspute : 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

B00127761221P000001 HOSNAWIYAH (0000775439559) 01/12/2021 01/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000006 RITA RESTI FAUZI (0000775466043) 02/12/2021 02/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000007 RUSMIYATI (0001048588525) 02/12/2021 02/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000015 HOLISAH (0000775419568) 01/12/2021 01/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000016 HOLISAH (0000775419568) 08/12/2021 08/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000022 KURRATUL AINIYAH (0000775438571) 03/12/2021 03/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000023 KURRATUL AINIYAH (0000775438571) 10/12/2021 10/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000028 JANNATUL FIRDAUSI (0000775429031) 21/12/2021 21/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000029 JANNATUL FIRDAUSI (0000775429031) 28/12/2021 28/12/2021 Rp. 50.000 Layak

B00127761221P000032 ROHEMAH (0000776197293) 31/12/2021 31/12/2021 Rp. 50.000 Layak

Tanggal, 21/01/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator