BPJS Kesehatan Cab.

SELONG
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2012000002565

Provider : SUELA

Bulan Pelayanan : December 2020

Pelayanan : RITP

Total Data : 33

Total Tagihan : Rp. 14.220.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

230309031120P000720 HENRI SETIAWAN (0001855722554) 30/11/2020 01/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Mushawwir Umar Rp. 180.000

230309031120P000721 INAQ HAERIL ANWAR (0000840806976) 30/11/2020 02/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031120P000722 NURHAYUM (0002817424708) 30/11/2020 02/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000076 MUSLIHIN (0000839272386) 01/12/2020 03/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000117 ABDUL WAHAB (0002608544259) 02/12/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000118 INAQ ROHANI (0000839799617) 02/12/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000119 AYUMIRNI (0000839618752) 03/12/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000120 MARIHI (0002589241948) 03/12/2020 04/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000152 PAOLAN (0002593455063) 03/12/2020 04/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) Farida Rosiana, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000168 SUHAIDI (0002606605165) 05/12/2020 07/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

baiq putri dewi asih alas rinjani

230309031220P000169 04/12/2020 07/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 540.000
(0002483243706)

230309031220P000170 AMAQ ISKA (0000839605746) 06/12/2020 07/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000171 HELMIATI (0002592812474) 05/12/2020 07/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000193 MARSUM (0002054487892) 07/12/2020 08/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SUSI APRIANI, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000198 ETI ROHMIATUL UYUN (0002745847484) 07/12/2020 08/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

MAULANA MUSA SYABANI

230309031220P000199 06/12/2020 08/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000
(0002750702095)

230309031220P000214 NULI MUNAWATI (0002847621925) 04/12/2020 05/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAYATI HAPPY, A.Md.Keb Rp. 700.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

230309031220P000215 NURLIZA (0002847652986) 03/12/2020 04/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SAHRAINI, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000222 ROHMATUL IZZAH (0000840230875) 08/12/2020 09/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAYATI HAPPY, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000233 RIHIN (0000840009227) 08/12/2020 10/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000237 SUPARTINI (0000145010349) 09/12/2020 10/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000239 INAK RAHMAN (0000840694544) 06/12/2020 07/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000268 NIKMAH (0000840454918) 09/12/2020 10/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 180.000

230309031220P000270 AMAQ MURZANI (0001057253319) 10/12/2020 11/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Mushawwir Umar Rp. 180.000

230309031220P000272 HAERAWANI (0002593682752) 08/12/2020 11/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Mushawwir Umar Rp. 540.000

230309031220P000276 AMAQ HAIDI (0000840711183) 06/12/2020 10/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 720.000

230309031220P000294 MIFTAHUL JANNAH (0000840544536) 11/12/2020 11/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) IDA FITRIANI, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000311 ALISA ARBAS (0002905294915) 06/12/2020 08/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000328 ASNIWATI (0000839852785) 11/12/2020 12/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) BQ. ANGGI ERMIWATI, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000329 BAIQ HARIANTI (0000840471693) 12/12/2020 13/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) HAYATI HAPPY, A.Md.Keb Rp. 700.000

230309031220P000331 INAQ SUNIHIM (0000839914593) 10/12/2020 12/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 360.000

230309031220P000333 AZZAHRA JULIA (0003062300534) 10/12/2020 13/12/2020 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. ANDRI IRFAN Rp. 540.000

230309031220P000343 ARSANI (0000839576226) 12/12/2020 13/12/2020 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) SAHRUNI, A.Md.Keb Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 16/12/2020

Verifikator Pengaju Klaim