Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BPJS Kesehatan Cab. LUBUK PAKAM: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Ira medical center
    8 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    FPK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    BPJS Kesehatan Cab. LUBUK PAKAM: Formulir Pengajuan Klaim Tingkat Pertama

    Diunggah oleh

    Ira medical center

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    LUBUK PAKAM
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P2309000021441

    Provider : KLINIK IRA MEDICAL CENTER

    Bulan Pelayanan : September 2023


    Pelayanan : RITP

    Total Data : 16

    Total Tagihan : Rp. 10.175.000

    NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    0032B0740823P001652 M DIKI SEPTIAWAN (0003530003049) 30/08/2023 01/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740823P001653 BENNY AFRIZAL (0001601264259) 31/08/2023 03/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000

    0032B0740823P001654 NURIYEM (0003500974754) 31/08/2023 03/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000

    0032B0740923P000306 DESTA WISNU ADITYA (0003089230301) 04/09/2023 06/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740923P000311 SUCI PRATIWI (0003280663923) 04/09/2023 06/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740923P000431 MUHAMMAD (0000245231144) 06/09/2023 08/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    ANDRIANI PUSPASARI SITOHANG


    0032B0740923P000517 07/09/2023 10/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000
    (0001100017618)
    ATTIYAH SALSABILA SIHOMBING
    0032B0740923P000583 08/09/2023 11/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000
    (0002780699736)

    0032B0740923P000584 NURDIANA SARI NST (0001262051021) 09/09/2023 11/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740923P000792 ROSMIATI (0002460205541) 12/09/2023 14/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    MUHAMMAD ATTHAR AL AKBAR


    0032B0740923P000917 14/09/2023 16/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000
    (0003265781815)

    0032B0740923P000936 TRI TURIANA (0001283744823) 15/09/2023 16/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 275.000

    0032B0740923P001069 UMI KALSUM SIREGAR (0000006912731) 17/09/2023 19/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740923P001070 SARIJENAH (0000246695488) 16/09/2023 19/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000

    0032B0740923P001185 RAMAIDA TAMPUBOLON (0003087152267) 19/09/2023 21/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 550.000

    0032B0740923P001509 SAPARIYONO (0002152393266) 23/09/2023 26/09/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. martin Rp. 825.000
    Tanggal terima FPK, Tanggal, 05/10/2023
    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai