BPJS Kesehatan Cab.

KOTA BUMI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2302000034742

Provider : Klinik Ramik Ragom Medika

Bulan Pelayanan : February 2023

Pelayanan : RITP

Total Data : 41

Total Tagihan : Rp. 19.800.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0104B0110123P000828 MASRAWATI (0000034215401) 28/01/2023 02/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 1.125.000

0104B0110123P000863 YUNIAR (0001599150328) 29/01/2023 01/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 675.000

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000265 RISKA MARFUATIN (0002430867194) 01/02/2023 03/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000266 TRIANI (0000352191071) 02/02/2023 05/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 675.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000267 JUWANGSIH (0000996255808) 02/02/2023 04/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI

0104B0110223P000268 DALOM (0001250835996) 05/02/2023 07/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

0104B0110223P000269 IMAM TARMUDI (0000996257722) 05/02/2023 07/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000270 NURHIDAYATI (0000319540421) 06/02/2023 08/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000271 PARTIAH (0000352628627) 06/02/2023 08/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000272 SUSENO (0000352941524) 06/02/2023 08/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000273 arsyil afriadi (0001814105373) 08/02/2023 09/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 225.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000274 DAVIT (0000352335587) 08/02/2023 10/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000275 WIJI (0000352334463) 08/02/2023 11/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 675.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000276 TUMINI (0002204560686) 10/02/2023 11/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 225.000
UTAMI
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000326 OKTA VIA (0002835019923) 10/02/2023 12/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI

0104B0110223P000327 SUKRI ALIAS (0002566445927) 12/02/2023 13/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

0104B0110223P000328 lismawati (0001861941947) 12/02/2023 13/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

0104B0110223P000447 SUNARTI (0002835020248) 12/02/2023 14/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000448 ISNA WATI (0003117220029) 13/02/2023 15/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000449 DWI HARIYADI (0002219796472) 13/02/2023 15/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000450 SITI NUR AISYAH (0002483553238) 14/02/2023 16/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000451 NING ANGKUT (0000996257351) 14/02/2023 18/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 900.000
UTAMI

0104B0110223P000452 BINTANG MS. (0000352815884) 15/02/2023 17/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

0104B0110223P000453 WARSIATUN (0000352607523) 16/02/2023 17/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

0104B0110223P000454 JAHRI (0000351336317) 16/02/2023 18/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

0104B0110223P000455 IMELDA YUNITA SARI (0000353470869) 16/02/2023 17/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

0104B0110223P000456 DIAH AYU AGUSTIN (0000351470834) 16/02/2023 18/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

0104B0110223P000457 BINAH (0000353181532) 17/02/2023 18/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

0104B0110223P000530 TARMI (0000996254267) 17/02/2023 20/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 675.000

0104B0110223P000531 SARBIAH (0000996256157) 18/02/2023 21/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 675.000

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000532 BUSWANI (0000352233573) 18/02/2023 20/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 450.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000617 HANI (0000352192667) 20/02/2023 23/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 675.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000618 HAMSIAH (0000352671265) 21/02/2023 22/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 225.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000619 JUREMI (0000996252142) 21/02/2023 25/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 900.000
UTAMI
Dr.AGNES YARENTINE PUTRI
0104B0110223P000620 SUSENO (0000352941524) 22/02/2023 25/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 675.000
UTAMI

0104B0110223P000621 HAMDANI (0000352191148) 24/02/2023 27/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 675.000

0104B0110223P000622 SUKARI (0002377192814) 24/02/2023 27/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 675.000

0104B0110223P000623 VERA SAFITRI (0001849746262) 25/02/2023 27/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000

0104B0110223P000624 SUTANAH (0001735728039) 25/02/2023 27/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 450.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0104B0110223P000625 MARINEM (0000351477742) 26/02/2023 27/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Indra Jaya Putra Rp. 225.000

Dr.AGNES YARENTINE PUTRI

0104B0110223P000692 ISTIQOMAH (0002789192564) 27/02/2023 28/02/2023 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa Rp. 225.000
UTAMI

Tanggal terima FPK, Tanggal, 14/03/2023

Verifikator Pengaju Klaim