PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

TANDA TERIMA

Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia

Uang Sebesar : Rp 1,850,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya packing sputum TB Tribulan II 2023 ( April - Juni 2023 ) di. Puskesmas Tunggangri
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut : Rp 25,000 x 74 Sputum
Dengan Rincian : Bulan April sd Juni 2023 = Rp 1,850,000.00

TOTAL Rp 1,850,000.00

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas Tunggangri Petugas Laboratorium Puskesmas Tunggangri

dr. Dony Baktisiswoyo Ipung Efendi Wijaya

NIP. 19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1008

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui,
Plt. Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Dr. Desi Lusiana Wardhani, SKM., M.Kes Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19771206 200312 2 005 NIP. 19821205 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 450,000.00
( Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya pengiriman sputum TB Tribulan II 2023 (April - Juni 2023) di. Puskesmas Tunggangri
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut : Rp25,000 x 18 Pengiriman
Dengan Rincian : Bulan April sd Juni 2023 = Rp 450,000.00

TOTAL Rp 450,000.00

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas .Tunggangri Petugas Laboratorium Puskesmas Tunggangri

dr. Dony Baktisiswoyo Ipung Efendi Wijaya

NIP. 19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1008

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui,
Plt. Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Dr. Desi Lusiana Wardhani, SKM., M.Kes Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19771206 200312 2 005 NIP. 19821205 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya Pemeriksaan TCM Tribulan II 2023 (April - Juni 2023 ) di. Puskesmas Tunggangri
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut : Rp 25,000 x 21 Pemeriksaan
Dengan Rincian : Bulan April - Juni 2023 = Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas .Tunggangri Petugas Laboratorium Puskesmas Tunggangri

dr. Dony Baktisiswoyo Ipung Efendi Wijaya

NIP. 19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1008

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui,
Plt. Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Dr. Desi Lusiana Wardhani, SKM., M.Kes Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19771206 200312 2 005 NIP. 19821205 200501 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jln. Raden Patah Ds. Tunggangri , Kec. Kalidawir Telp. ( 0355 ) 591 274

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 525,000.00
( Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Biaya Cross Check PME Tribulan II 2023 (April - Juni 2023 ) di. Labkesda ......................
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut : Rp 5,000 x 105 Slide
Dengan Rincian : Bulan April sd Juni 2023 = Rp 525,000.00

TOTAL Rp 525,000.00

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Labkesda Petugas Laboratorium UPT Labkesda

dr. Dony Baktisiswoyo Ipung Efendi Wijaya

NIP. 19831016 201001 1 001 NIP.19771030 201001 1008

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui,
Plt. Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Dr. Desi Lusiana Wardhani, SKM., M.Kes Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19771206 200312 2 005 NIP. 19821205 200501 2 013
 KOP RUMAH SAKIT/FASYANKES MASING2

TANDA TERIMA
Sudah diterima dari : Eliminating TB In Indonesia
Uang Sebesar : Rp 600,000.00
( Enam Ratus Ribu Rupiah )
Untuk Pembayaran : Rujukan Kasus TB-HIV ke Puskesmas/Rumah sakit …..... Rujukan HIV Tribulan II 2023 (April - Juni 2023)
Beban anggaran : GF ATM Komponen TB Jawa Timur 2022
dengan rincian sebagai berikut : Rp 150,000 x 4 Pasien
Dengan Rincian : Bulan April sd Juni 2023 : Rp 600,000.00

TOTAL Rp 600,000.00

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui, Penerima,
Kepala UPT Puskesmas…........ Pelaksana Program TB Puskesmas….......

…………………… .........................

Tulungagung, 03 Juli 2023

Mengetahui,
Plt. Kabid P2P Wasor TBC Technical Officer GF-TB
Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung Dinas Kesehatan Kab.Tulungagung Dinas Kesehatan Kab. Tulungagung

Dr. Desi Lusiana Wardhani, SKM., M.Kes Binti Solekah Kanti Larasati, S.Kep., Ns Mila Syahriyatul Maghfiroh, S.KM
NIP. 19771206 200312 2 005 NIP. 19821205 200501 2 013