Lampiran-I : Surat Sekretaris Daerah

Kabupaten Tulungagung
Nomor : 893.2/ /203/2021
Tanggal : September 2021

LAMPIRAN FORMULIR PENYUSUNAN

KEBUTUHAN DAN RENCANA
PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS
TAHUN 2022

KABUPATEN TULUNGAGUNG
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR-1

No Uraian
(1) Tulis nama PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana pengembangan
kompetensi
(2) Tulis NIP PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana pengembangan kompetensi
(3) Tulis pangkat dan golongan ruang PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana
pengembangan kompetensi
(4) Tulis jabatan PNS PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana pengembangan
kompetensi
(5) Tulis nama unit organisasi tempat PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana
pengembangan kompetensi
(6) Tulis pendidikan terakhir dari PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana
pengembangan kompetensi
(7) Tulis diklat apa saja yang pernah diikuti oleh PNS yang menyusun kebutuhan dan
rencana pengembangan kompetensi
(8) Tulis jabatan yang pernah diduduki PNS yang menyusun kebutuhan dan rencana
pengembangan kompetensi
(9) Tulis syarat jabatan yang terdapat didalam dokumen analisis jabatan dari mulai
kualifikasi pendidikan, pelatihan wajib yang dipersyaratkan (Struktural/fungsional),
dan lain-lainya.
(10) Tulis angka yang diperoleh / tercantum dalam dokumen penilaian kinerja PNS yang
menyusun kebutuhan dan rencana pengembangan kompetensi tahun 2020.
(11) Bagian A. Pendidikan. Tulis jenjang pendidikan yang akan diikuti dalam kolom
Bentuk Pengembangan, tuliskan Prodi dan Jurusan dalam kolom, estimasi besaran
biaya yang dibutuhkan s.d. lulus, waktu mulai pendidikan, nama lembaga Perguruan
Tinggi, serta sumber dana yang akan membiayai pendidikan.
(11) Bagian B. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal. Tulis bentuk pengembangan
kompetensi yang akan diikuti (Pelatihan Struktural Kepemimpinan, Pelatihan
Manajerial, Pelatihan Teknis, Pelatihan Fungsional, Pelatihan Sosiokultural,
Seminar/Konfrensi/Sarasehan, Workshop/Lokakarya, Kursus, Penataran, Bimtek,
Sosialisasi), kemudian sebutkan substansi materi pengembangan yang akan diikuti,
jadwal dan waktu, besaran biaya yang dibutuhkan, JP (jam pelatihan), lembaga
penyelenggara dan sumber pembiayaan (APBD Kab/Kota/Prov., Mandiri/Swadana,
APBN, Sponsor, dll)
Lembaga Penyelenggara Diklat :
a. Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Timur (BPSDM
Prov. Jatim);
b. Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Dalam Negeri
Regional Yogyakarta (PPSDM Kemendagri Regional Yogyakarta);
c. Pusat Pengembangan Sumber Daya Manusia Kementerian Dalam Negeri
Regional Bandung (PPSDM Kemendagri Regional Bandung)
d. Badan Diklat Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
e. Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kemendagri Jakarta (BPSDM
Pusat);
f. Lembaga Administrasi Negara Republik Indonesia – Pusat Pelatihan dan
Pengembangan dan Pemetaan Kompetensi Aparatur Sipil Negara (LAN RI –
Puslatbang PKASN);
g. Badan Kepegawaian Negara (BKN);
h. Lembaga pelatihan lain yang berkualitas dan terakreditasi;
(12) Tuliskan alasan mengikuti pengembangan kompetensi untuk poin (11a) dan poin
(11b).
(13) Bagian A. Tulis rekomendasi pengembangan yang diperlukan oleh PNS yang
bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk validasi dari hasil dialog atasan-
bawahan yang dapat mengidentifikasi kesenjangan kompetensi, kesenjangan
kinerja, dalam rangka mendukung kinerja organisasi. Pemberian alasan apabila

1
 dilakukan penolakan dan perubahan usulan awal dari PNS.
(13) Bagian B, Tulis pelatihan klasikal dan non klasikal rekomendasi pengembangan yang
diperlukan oleh PNS yang bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk
validasi dari hasil dialog atasan-bawahan yang dapat mengidentifikasi kesenjangan
kompetensi, kesenjangan kinerja serta dalam rangka meningkatkan kinerja
organisasi. Pemberian alasan apabila dilakukan penolakan dan perubahan usulan
awal dari PNS.
(14) Tuliskan tempat, tanggal bulan tahun disusun rencana kebutuhan pengembangan
PNS ini.
(15) Tuliskan nama atasan langsung dan nama PNS yang menyusun kebutuhan dan
rencana pengembangan kompetensi dan ditandatangani.

2
Formulir-1 CONTOH
RENCANA BENTUK PENGEMBANGAN KOMPETENSI TAHUN 2022
1. Nama : Ir. DEWI NAWANGWULAN, MT. ..…………………….... (1)
2. NIP : 196708171993012007 …………………………………........ (2)
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tingkat I / IV.b .……………………………....…… (3)
4. Jabatan : Kepala Dinas ..................................................................... (4)
5. Perangkat Daerah : Dinas PU dan PR .........................…………………………. (5)
6. Pendidikan Terakhir : S2 Magister Teknik .…..………………………..……………. (6)
7. Diklat yang pernah diikuti : 1. Diklat Prajabatan CPNS (7)
(seminar/workshop/kursus/ 2. Diklat PIM IV (Pelatihan Kepemimpinan
bimtek/dsb) Pengawas)
3. Diklat PIM III (Pelatihan Kepemimpinan
Administrator)
4. Diklat P3KT
5. Workshop Konstruksi dan Jembatan
6. Bimtek Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
7. Seminar Manajeman Konstruksi Gedung
8. Diklat Manajemen Konstruksi

8. Riwayat Pekerjaan (Dari : 1. Tahun 1993 – 2000 Pelaksana di Dinas PU & (8)
awal CPNS, perpindahan PR
s.d. sekarang) 2. Tahun 2000 – 2003 Pelaksana di BAPPEDA
3. Tahun 2003 – 2005 Kasubid. Perumahan,
Permukiman Dan Keciptakaryaan di
BAPPEDA
4. Tahun 2005 – 2010 Kasubid. Perencanaan
Dan Pemanfaatan Tata Ruang di Dinas PU
dan PR
5. Tahun 2010 – 2016 Kasubid. Pengendalian
Tata Ruang Dan Tata Bangunan di Dinas PU
dan PR
6. Tahun 2016 – 2018 Kepala Bidang Tata
Ruang dan Tata Bangunan di Dinas PU dan
PR
7. Tahun 2018 – 2020 Kepala Bagian di
Administrasi Pembangunan Setda
8. Tahun 2020 – sekarang Kepala Dinas PU &
PR

9. Syarat Jabatan (sesuai di : 1. Pangkat minimal Pembina / IV.a; (9)

Anjab) 2. Pendidikan minimal D4/S1 Jurusan Teknik
Sipil / Teknik Arsitektur;
3. Pelatihan Kepemimpinan Pengawas,
Pelatihan Kepemimpinan Administrator, Diklat
Pengawas Lapangan Bidang Jalan dan
Jembatan, Diklat Pengadaan Barang dan
Jasa, Kursus Perancanaan Umum Jalan
Kabupaten, Kursus Desain Perkerasan Jalan,
Diklat Gambar dan Anggaran;
4. Pengalam Kerja : Eselon III pada
Dinas/Badan/Kecamatan Lingkup Pemerintah
Kabupaten Tulungagung;
5. Pengetahuan kerja : Peraturan Perundang-
undangan tentang ke-PU-an;
6. Keterampilan Kerja : Tugas pokok dan fungsi
Dinas PU & PR;

10. Penilaian Kinerja TA 2020 : 89,43 (10)

3
11. Kebutuhan Pengembangan : dipilih salah satu dan atau keduanya antara
pendidikan/pelatihan (*) (11a)
A. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)

No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber

Pengembangan Jurusan Biaya (Rp) Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1. S3 Doktoral Rp. 2022 ITS Surabaya Swadana
Teknik 150.000.000,-
Sipil

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (disi jika memilih pelatihan) (11b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelengg Pembia
(sesuai Waktu ara yaan
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1. Pelatihan Pelatihan 2022 30.261.000 887 BPSDM APBD
Struktural Kepemimpinan Prov. Jatim
Kepemimpinan Nasional
Tingkat II (PKN
II)
2 Pelatihan Penyelenggara 2022 5.500.000 100 BPSDM APBD
Teknis an Proyek Kementeria
Infrastruktur n Pekerjaan
PUPR dengan Umum dan
Metodologi Perumahan
Building Rakyat
Information
Modeling
3 Pelatihan Pengelolaan 2022 7.000.000 40 BPSDM APBD
Teknis Barang Milik Kemendagri
Daerah
4 Dst

12. Alasan mengikuti pengembangan (12)

A. Pemenuhan penguasaan subtantif bidang kerja sesuai tuntutan kebutuhan jabatan dan
bidang kerja;
B. Pelatihan Kepemimpinan Nasional Tingkat II (PKN Tingkat II) merupakan syarat jabatan
yang harus dipenuhi,
Diklat Penyelenggaraan Proyek Infrastruktur PUPR dengan Metodologi Building
Information Modeling dan Pengelolaan Barang Milik Daerah merupakan penunjang
dalam pelaksanakan tugas dan jabatan.

13. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan
(diisi sesuai dengan pilihan pada poin nomor 11) (13a)
A. Pendidikan (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan)
No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber
Pengembangan Jurusan Biaya (Rp) Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1. S3 Doktoral Rp. 2022 ITS Surabaya Swadana
Teknik 150.000.000,-
Sipil
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi penguasaan subtantif bidang kerja sesuai tuntutan kebutuhan jabatan dan
bidang kerja

4
Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (13b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelengg Pembiay
(sesuai Waktu ara aan
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1. Pelatihan Pelatihan 2022 30.261.000 887 BPSDM APBD
Struktural Kepemimpinan Prov. Jatim
Kepemimpinan Nasional
Tingkat II (PKN
Tingkat II)
2 Pelatihan Penyelenggara 2022 5.500.000 100 BPSDM APBD
Teknis an Proyek Kementeria
Infrastruktur n Pekerjaan
PUPR dengan Umum dan
Metodologi Perumahan
Building Rakyat
Information
Modeling
3 Pelatihan Pengelolaan 2022 7.000.000 40 BPSDM APBD
Teknis Barang Milik Kemendagr
Daerah ai
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi persyaratan jabatan PNS ybs dan menunjang pelaksanakan tugas dan
jabatan
……………………………………………………………………………………………….………..
Mengetahui Atasan Langsung Tulungagung , 15 Oktober 2021 (14)
SEKRETARIS DAERAH
KAB. TULUNGAGUNG

(DIAH YULIANI EVIANAWATIE, ST. MM) (Ir. DEWI NAWANGWULAN, MT.) (15)
*Coret yang tidak perlu

5
Formulir-1

RENCANA BENTUK PENGEMBANGAN KOMPETENSI TAHUN 2022

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Gol. Ruang :
4. Jabatan :
5. Perangkat Daerah :
6. Pendidikan Terakhir :
7. Diklat yang pernah diikuti :
(seminar/workshop/kursus/
bimtek/dsb)

8. Riwayat Pekerjaan (Dari :

awal CPNS, perpindahan
s.d. sekarang)

9. Syarat Jabatan (sesuai di :

Anjab)

14. Penilaian Kinerja TA 2020 :

6
15. Kebutuhan Pengembangan :
A. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)

No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber

Pengembangan Jurusan Biaya (Rp) Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1.

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal

(disi jika memilih pelatihan)
(11b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelengg Pembia
(sesuai Waktu ara yaan
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1.
2
3
4

16. Alasan mengikuti pengembangan

A.
B.

17. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan
(diisi sesuai dengan pilihan pada poin nomor
A. Pendidikan (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan)
No Bentuk Prodi Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber
Pengembangan Jurusan Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai untuk (Rp) pelaksanaaan
PERLAN 10 Pendidikan
Tahun 2018)
1.
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi penguasaan subtantif bidang kerja sesuai tuntutan kebutuhan jabatan dan
bidang kerja

7
B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (13b)
No Bentuk Materi Jadwal Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan & Biaya (Rp) Penyelengg Pembiay
(sesuai Waktu ara aan
PERLAN 10 pelaksa
Tahun 2018) naaan
1.
2
3
Alasan disetujui/ditolak*
Untuk memenuhi persyaratan jabatan PNS ybs dan menunjang pelaksanakan tugas dan
jabatan
……………………………………………………………………………………………….………..
Mengetahui Atasan Langsung Tulungagung , 15 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas ……

(DIAH YULIANI EVIANAWATIE, ST. MM) .…………………………………………….

*Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR-2

No Uraian
(1) Laporan kegiatan pengembangan diri wajib dibuat setiap Pegawai Negeri Sipil setelah
selesai mengikuti pengembangan kompetensi / pengembangan diri maksimal 1 (satu)
minggu setelah kegiatan dan disampaikan ke BKPSDM Kabupaten Tulungagung c.q.
Bidang Pengembangan Kompetensi Aparatur.
(2) Tulis nama PNS yang membuat laporan kegiatan pengembangan kompetensi
(3) Tulis jabatan PNS yang membuat laporan kegiatan pengembangan kompetensi
(4) Tulis NIP PNS yang membuat laporan kegiatan pengembangan kompetensi
(5) Tulis pangkat dan golongan ruang PNS yang membuat laporan kegiatan

8
 pengembangan kompetensi
(6) Tulis nama unit organisasi tempat PNS yang membuat laporan kegiatan
pengembangan kompetensi
(7) - Pilih jenis pengembangan kompetensi yang diikuti dengan melingkari huruf
disebelahnya
- Pilihan boleh lebih dari satu
- Untuk jenis pengembangan kompetensi yang tidak tersebut dalam Formulir dapat
disebutkan pada pilihan huruf (h)
(8) Tulis tanggal dilaksanakannya kegiatan pengembangan kompetensi
(9) Tulis jumlah jam/waktu yang digunakan dalam kegiatan pengembangan kompetensi
(10) Tulis tempat dilaksanakannya kegiatan pengembangan kompetensi
(11) Tulis instansi/lembaga/organisasi penyelenggara kegiatan pengembangan kompetensi
(12) Pilih salah satu huruf dengan melingkari
(13) Tulis materi dan alur kegiatan pengembangan kompetensi
(14) Tulis kota dan tanggal pengisian Formulir Pengembangan Kompetensi
(15) Tulis nama PNS yang mengisi Formulir dan ditandatangani

9
 Formulir-2 CONTOH
REKAP KEBUTUHAN DAN RENCANA PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS TAHUN 2022
Perangkat Daerah : ………………………………………………
Tahun : 2022
A. Pendidikan Formal
BENTUK PRODI/JURUSAN WAKTU LEMBAGA SUMBER
NO JABATAN NAMA/NIP PENGEMBANGAN PENDIDKAN PELAKSA PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
KOMPETENSI FORMAL NAAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Ir. DEWI
Doktoral Teknik
1. Kepala Dinas NAWANGWULAN, MT. S3 Teknik 2022 ITS Surabaya Swadana
Sipil
/ 196708171993012007
Analis DIANA PRAMIFTA
2 Pengembangan PUTRI HALIMAH, S.Si / S2 Kimia Magister Kimia 2021 ITS Beasiswa APBD
Kompetensi 199003052015022002
dst

B.1. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Kepemimpinan (Struktural)

BENTUK JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
NO JABATAN NAMA/NIP PENGEMBANGAN WAKTU BIAYA (Rp) JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
KOMPETENSI PELAKSANAAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
Ir. DEWI Pelatihan
NAWANGWULAN, Kepemimpinan 30.261.00 BPSDM Prov. APBD
1 Kepala Dinas 2022 887
MT. / Nasional Tingkat 0 Jatim
196708171993012007 II (PKN Tingkat II)
PPSDM
Kasubid Diklat
MOCH ZAMRONY, SE / Kementerian
2 Penjenjangan Kepemimpinan 2021 20.230.000 800 APBD
197205221998031004 Regional
dan sertifikasi Pengawas (TK. IV)
Yogyakarta
dst
 B.2. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Teknis
JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
KEBUTUHAN
NO JABATAN NAMA/NIP WAKTU BIAYA JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
PENGEMBANGAN
PELAKSANAAN (Rp)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
Penyelenggaraan
Ir. DEWI BPSDM
Proyek Infrastruktur
Kementerian
NAWANGWULAN, PUPR dengan
1 Kepala Dinas 2022 5.500.000 100 Pekerjaan Umum APBD
MT. / Metodologi Building
dan Perumahan
196708171993012007 Information
Rakyat
Modeling
Ir. DEWI Pengelolaan 2022 7.000.000 40 BPSDM APBD
NAWANGWULAN, Barang Milik Kemendagrai
2 Kepala Dinas Daerah
MT. /
196708171993012007
dst

B.3. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Fungsional

JADWAL & BESARAN JUMLAH LEMBAGA SUMBER
KEBUTUHAN
NO JABATAN NAMA/NIP WAKTU BIAYA JP PENYELENGGARA PEMBIAYAAN
PENGEMBANGAN
PELAKSANAAN (Rp)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]
1

2
dst

Tulungagung, September 2020

Kepala OPD

NAMA
NIP

11
12