LAMPIRAN FORMULIR PENYUSUNAN RENCANA PENGEMBANGAN

SDM / HUMAN CAPITAL DEVELOPMENT PLAN (HCDP)

CARA KERJA PERSON IN CHARGE (PlC) Dl MASING-MASING PERANGKAT DAERAH (PD)

1. BAGIKAN FORMULIR 1 KEPADA SETIAP PNS.
2. MASING-MASING PNS MENGISI FORMULIR DAN MENULISKAN PROFIL
KEPEGAWAIANNYA SESUAI PERTANYAAN DENGAN MENYAMPAIKAN INFORMASI
DENGAN AKURAT KEMUDIAN MENULISKAN PENGEMBANGAN DIRI YANG DIBUTUHKAN
MASING-MASING DENGAN MEMPERHATIKAN TUGAS JABATAN YANG DIEMBAN
DISERTAI ALASAN URGENSI DIBUTUHKAN PENGEMBANGAN TERSEBUT.
3. FORMULIR YANG TELAH DIISI KEMUDIAN DISERAHKAN KEPADA ATASAN LANGSUNG
YANG AKAN MEMPELAJARI KESESUAIAN ANTARA:
 SYARAT JABATAN (BAIK STRUKTURAL MAUPUN FUNGSIONAL) DENGAN PROFILE
PNS.
 MERIVIEW KESEHARIAN PELAKSANAAN TUGAS MASING-MASING PNS DIBAWAHNYA
UNTUK MENGENALI KESENJANGAN KOMPETENSI DAN KESENJANGAN KINERJA
YANG ADA UNTUK DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN DIRI PNS
TERSEBUT.
BERDASARKAN INFORMASI AWAL DI ATAS, MAKA ANTARA ATASAN DAN BAWAHAN
MENGADAKAN DIALOG LANGSUNG UNTUK MENENTUKAN KEBUTUHAN
PENGEMBANGAN YANG MENJADI PRIORITAS DI TAHUN 2023 BERIKUT BENTUK DAN
JALUR PENGEMBANGANNYA SEBAGAIMANA TERCANTUM DALAM LAMPIRAN
PERATURAN LAN NOMOR 1O TAHUN 2018.
4. BENTUK DAN JALUR PENGEMBANGAN PNS YANG TELAH DIVALIDASI ATASAN
LANGSUNG DITULISKAN DALAM REKOMENDASI PENGEMBANGAN SESUAI FORM 1
ANGKA 13.
5. KEDUA BELAH PIHAK YANG TELAH MENYEPAKATI BENTUK DAN JALUR
PENGEMBANGAN MENANDATANGANI FORMULIR 1.
6. FORMULIR 1 YANG TELAH DITANDATANGANI DISERAHKAN KEPADA PIC DAN DI SCAN
PER NAMA DALAM FORMAT PDF.
7. PIC MEREKAPITULASI SELURUH FORMULIR 1 (KHUSUS POIN HASIL VALIDASI DAN
REKOMENDASI PENGEMBANGAN DARI ATASAN LANGSUNG) SESUAI DENGAN JUMLAH
PNS YANG ADA DI PD KE DALAM FORMULIR 2.
8. FORMULIR 2 DITANDATANGANI KEPALA PERANGKAT DAERAH DAN DISAMPAIKAN KE
BKD PROVINSI KALIMANTAN SELATAN SEBAGAI BENTUK DOKUMEN PERENCANAAN
PENGEMBANGAN PNS TAHUN 2023 DALAM FORMAT PDF DAN WORD, DILENGKAPI DATA
DIGITAL SEBAGAIMANA POIN 6. DATA DIMAKSUD DISAMPAIKAN MELALUI LINK
bit.ly/BANGKOM2023
9. PERENCANAAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS PADA UPTD DIKOORDINIR OLEH
SKPD INDUK NYA MASING-MASING.
10. DITAHUN 2023 SETIAP PNS YANG TELAH MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI WAJIB
MELAPORKAN PROGRES PENGEMBANGAN DIRI DENGAN MEMPERGUNAKAN FORMULIR 3
DAN DILENGKAPI DENGAN FC SERTIFIKAT YANG DIPEROLEH.
Formulir 1

RENCANA TAHUNAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN DIRI TAHUN 2023

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol.Ruang
4. Jabatan
5. Unit Organisasi
6. Pendidikan Terakhir
7. Seluruh Diklat Yang Pernah
Diikuti (termasuk seminar/
Workshop/bimtek/kursus/
Pertukaran pegawai/dsb)
8. Pengalaman Kerja (Dari
2003 s/d 2013
awal CPNS, perpindahan
2013 s/d 2021
s.d sekarang)
: MAKHRONIE
: 197508262009011005
: Pengatur TK I / IIB
: Pengadministrasi Penerimaan
: BADAN KEUANGAN DAERAH PROV.KALSEL
: SLTA / Sederajat
: 1. Pelatihan Pumpa axial (ATIAMI – Padang)
2. Pel.Hydro tyler ( ATIAMI ; Padang )
3.Pel.Vacuum Prying (UNISBRAW-Malang)
4. Pel.Bubut dan CNC (MIDC;Bandung)
5. Assessment Motivation Training /AMT
6. Pel.Desain dan Finishing ( Pasuruan-Jatim)
7. Pel.Pencacah Kompos ( LEG - Sidoarjo)
8. Pel.Pemipil Jagung (LEG - Sidoarjo)
9. Pel.TTG ( Jugja )
10. Pel.Mini Rice Mill ( ATIAMI-Padang)
11.Pel.Finishing sistem decu ( Pasuruan – Jatim )
: 1. Balai Diklat Industri Kayu dan Logam ( Seksi Logam Nagara ) th
2.Balai Diklat Industri kayu dan Logam ( Seksi Kayu Amuntai)
3.Bakeuda ( UPPD Kandangan ) 2021 s/d sekarang

9. Syarat Jabatan (lihat di : 1. Pendidikan

Anjab) 2. Pelatihan

10. Penilaian Kinerja TA 2021 : 93,47

11. Kebutuhan Pengembangan : dipilih pendidikan / pelatihan (*) (11)
A. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)
No Bentuk Prodi Jurusan Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber
Pengembangan untuk Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai PERLAN
Pendidikan (Rp) pelaksanaaa
No 1O Tahun
2018) n
1.

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (diisi jika memilih pelatihan) (12)
No Bentuk 1. Materi Jadwal & Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengem Waktu Biaya Penyeleng Pembiay
(sesuai bangan pelaksanaaan (Rp) gara aan
PERLAN No 10
Tahun 2018)
1.
2.

dst.
12. Alasan mengikuti pengembangan (13)
A. ………………………………………………………………..
B. ………………………………………………………………..

13. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan Langsung
(diisi sesuai dengan pilihan pada point nomor 11)
A. Pendidikan (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (14)

No Bentuk Prodi Jurusan Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber

Pengembangan untuk Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai PERLAN
Pendidikan (Rp) pelaksanaaa
No 1O Tahun
2018) n
1.

Deskripsikan alasan disetujui/ditolak *

...................................................................................................................................................

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan) (15)

No Bentuk Materi Jadwal & Besaran JP Lembaga Sumber

Pengembangan Pengembangan Waktu Biaya Penyeleng Pembiay
(sesuai pelaksanaaan (Rp) gara aan
PERLAN No 10
Tahun 2018)
1.

2.

dst.

Deskripsikan alasan disetujui/ditolak *

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Banjarbaru, …………… 2022 (16)

(Mengetahui Atasan Langsung) (PNS ybs)

(……………………………….) ( MAKHRONIE )
 PETUNJUK PENGISIAN

No. Uraian
(1) Tulislah nama pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(2) Tulislah jabatan pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(3) Tulislah NIP pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(4) Tulislah pangkat dan golongan ruang pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(5) Tulislah nama unit organisasi tempat pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
bertugas
(6) Tulislah pendidikan terakhir dari pegawai yang membuat laporan kebutuhan pengembangan
(7) Tulislah diklat apa saja yang pernah diikuti oleh pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan
(8) Tulislah jabatan yang pernah diduduki pegawai yang membuat laporan kebutuhan
pengembangan beserta rentang waktu menduduki iabatan tersebut
(9) Tulislah syarat jabatan yang terdapat di dalam dokumen analisis jabatan dari mulai kualifikasi
pendidikan, pelatihan wajib yang dipersyaratkan (Stuktural/fungsional), dan lain-lainya.
(10) Tulislah angka yang diperoleh / tercantum dalam dokumen penilaian kinerja Pegawai ditahun
sebelumnva
(11) Bagian A. Pendidikan Tulislah jenjang pendidikan (S1/S2/S3/PPDS1/PPDS2) yang akan diikuti
dalam kolom bentuk pengembangan, dituliskan prodi dan jurusan dalam kolomnya, estimasi
besaran biaya yang dibutuhkan s.d selesai, waktu mulai tugas belajar, Perguruan Tinggi lokasi
tugas belajar, serta sumber beasiswa yang akan membiayai pendidikan tugas belajar
(12) Bagian B. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal Tulislah Bentuk pengembangan yang akan
diikuti (Pelatihan Kepemimpinan, Pelatihan Manajerial, Pelatihan Teknis, Bimtek, Seminar,
dst), kemudian disebutkan substansi materi pengembangan yang akan diikuti, jadwal dan waktu,
besaran biaya yang dibutuhkan, JP (jam pelatihannya), lembaga penyelenggara dan sumber
pembiayaan (RM, APBD, Mandiri, dll)
(13) Tuliskan alasan urgensi dilakukan pengembangan baik untuk poin 11 maupun poin 12 sesuai
pilihan
(14) Bagian A Tulislah rekomendasi pengembangan yang diperlukan oleh pegawai yang
bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk validasi dari hasil dialog langsung atasan-
bawahan yang menemukenali kesenjangan kompetensi, kesenjangan kinerja yang terlihat sehari-
hari serta dalam rangka memenuhi kebutuhan organisasi. Sampai pemberian alasan apabila
dilakukan penolakan dan perubahan dari usulan awal dari PNS ybs
(15) Bagian B Tulislah pelatihan klasikal dan non klasikal rekomendasi pengembangan yang
diperlukan oleh pegawai yang bersangkutan dari atasan langsung sebagai bentuk validasi dari
hasil dialog langsung atasan-bawahan yang menemukenali kesenjangan kompetensi,
kesenjangan kinerja yang terlihat sehari-hari serta dalam rangka memenuhi kebutuhan
organisasi. Sampai pemberian alasan apabila dilakukan penolakan dan perubahan dari usulan
awal dari PNS ybs
(16) Tuliskan tempat tanggal bulan tahun disusunnya rencana kebutuhan pengembangan PNS ini.
Formulir 2

REKAP KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS PER PERANGKAT DAERAH

NAMA PERANGKAT DAERAH : …………………………………………………………..

TAHUN : 2023

A. Pendidikan
No. Jabatan Nama/NIP Kebutuhan Prodi/Jurusan Waktu Lembaga Sumber Pembiayaan
Pengembangan Pendidikan Formal Pelaksanaan Penyelenggara

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.

2.

dst.

B. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal

No. Jabatan Nama/NIP Kebutuhan Pengembangan Jadwal & Waktu Besaran Biaya Jumlah Lembaga Sumber
Pelaksanaan (Rp.) JP Penyelenggara Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1.

2.

dst.

Banjarbaru, September 2022

Kepala Perangkat Daerah,

NAMA
NI
Formulir 3

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nama : …………………………………………………………………………… (1)

2. Jabatan : …………………………………………………………………………… (2)
3. NIP : …………………………………………………………………………… (3)
4. Pangkat/Gol.Ruang : …………………………………………………………………………… (4)
5. Unit Organisasi : …………………………………………………………………………… (5)

telah melaksanakan :

a. Pendidikan (Tugas Belajar)

b. Pelatihan Teknis
c. Pelatihan Fungsional
d. Kursus
e. Bimtek
f. Seminar/Diskusi Panel
g. Pertukaran Pegawai
h. Workshop
i. Lain-lain………….. (sebutkan) (6)

6. Tanggal : …………………………………………………………………………… (7)

7. Jumlah Jam Kegiatan : …………………………………………………………………………… (8)
8. Tempat : …………………………………………………………………………… (9)
9. Penyelenggara : …………………………………………………………………………… (10)
10. Sertifikat : a. ada b. tidak ada (11)
11. Deskripsi Kegiatan : …………………………………………………………………………… (12)

……………………, ………………… (13)

(……………………………………..) (14)

Pengembangan Bulan : ……………….. (15)

 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian
1. Tulislah nama pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
2. Tulislah Jabatan pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
3. Tulislah NIP pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
4. Tulislah Pangkat/Gol.ruang pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
5. Tulislah nama unit organisasi pegawai yang membuat laporan kegiatan pengembangan
6.  Pilih jenis pengembangan yang diikuti dengan melingkari huruf disebelahnya
 Pilihan boleh lebih dari satu
 Untuk jenis pengembangan yang tidak tersebut dalam formulir dapat disebutkan pada
pilihan huruf (i)
7. Tulislah tanggal dilaksanakannya kegiatan pengembangan
8. Tulislah jumlah jam/waktu yang digunakan dalam kegiatan pengembangan
9. Tulislah tempat dilaksanakannya kegiatan pengembangan
10. Tulislah instansi/lembaga/organisasi penyelenggara kegiatan pengembangan
11. Pilih salah satu huruf dengan melingkari
12. Tulislah materi dan alur kegiatan pengembangan
13. Tulislah kota dan tanggal pengisian formulir
14. Tulislah nama pegawai yang mengisi formulir
15. Tulislah bulan dilaksanakannya pengembangan diri
Formulir 1 (CONTOH)

RENCANA TAHUNAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN DIRI TAHUN 2023

1. Nama
2. NIP
3. Pangkat/Gol.Ruang
4. Jabatan
5. Unit Organisasi
6. Pendidikan Terakhir
7. Seluruh Diklat Yang Pernah
Diikuti (termasuk seminar/
Workshop/bimtek/kursus/
Pertukaran pegawai/dsb)
: Mr. XYX
: 199207022013051001
: Penata (III/c)
: Kasubid Bangrir dan Promosi Jabatan
: Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
: S-1 Ilmu Pemerintahan
: 1. Diklat Prajabatan CPNS
2. Diklat Tata Naskah Dinas
3. Diklat Analisis Kebutuhan Diklat
4. Bimtek Penyusunan Pengembangan Kompetensi ASN
5. Workshop Penyusunan Dokumen Pengembangan Karier PNS

8. Pengalaman Kerja (Dari
awal CPNS, perpindahan
s.d sekarang)
: 1. 2015 s/d 2017 Pemroses Pengembangan Pegawai di BKD
Provinsi Kalimantan Selatan.
2. 2017 s/d 2020 Perancang Promosi di BKD Prov Kalsel.
3. 2020 s/d sekarang Kasubid Bangrir dan Promosi Jabatan pada BKD
Provinsi Kalimantan Selatan.

9. Syarat Jabatan (lihat di : 1. Pangkat minimal Penata Muda Tk. l/ III.b

Anjab) 2. Pendidikan S-1/D-4 Jurusan Manajemen, Administrasi, Sosial
Politik, Ilmu Pemerintahan, Hukum, dan jurusan lain yang relevan
dengan tugas jabatan.
3. Pelatihan : Pelatihan Kepemimpinan Pengawas / Diklat PIM IV
4. Pengalaman kerja : Memiliki pengalaman dalam Jabatan pelaksana
paling singkat 4 (empat) tahun atau Jabatan Fungsional (JF) yang
setingkat dengan Jabatan pelaksana sesuai dengan bidang tugas
Jabatan yang akan diduduki.
5. Keterampilan Kerja: melakukan koordinasi internal, menyusun juknis
tentang pengembangan karier pegawai dan menyusun juknis tentang
pengembangan kompetensi pegawai.

10. Penilaian Kinerja TA 2021 : 109,88 (Baik)

11. Kebutuhan Pengembangan : dipilih pendidikan / pelatihan (*)

A. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)
No Bentuk Prodi Jurusan Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber
Pengembangan untuk Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai PERLAN
Pendidikan (Rp) pelaksanaaa
No 1O Tahun
2018) n
1. - - - - - -
 B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (diisi jika memilih pelatihan)
No Bentuk Materi Jadwal & Besaran JP Lembaga Sumber
Pengembangan Pengembangan Waktu Biaya Penyeleng Pembiay
(sesuai pelaksanaaan (Rp) gara aan
PERLAN No
10 Tahun 2018)
1. Pelatihan Kepemimpinan Februari 2023 - 800 BPSDM APBD
Kepemimpinan Pengawas Prov.
Struktural Kalsel
2. Pelatihan Managemen of Juli 2023 5.500.000 20 LAN APBN
Teknis Training
(MOT)
dst.

12. Alasan mengikuti pengembangan kompetensi

A. -
B. Pelatihan Kepemimpinan Pengawas merupakan syarat jabatan yang harus dipenuhi dan juga dalam
rangka untuk meningkatkan Indeks Profesionalitas ASN di Link. Pemprov Kalsel.

13. Validasi dari Atasan Langsung dan Rekomendasi Pengembangan dari Atasan Langsung
(diisi sesuai dengan pilihan pada point nomor 11)
A. Pendidikan (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan)

No Bentuk Prodi Jurusan Besaran Jadwal dan Lembaga Sumber

Pengembangan untuk Biaya Waktu Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai PERLAN
Pendidikan (Rp) pelaksanaaa
No 1O Tahun
2018) n
1. - - - - - -

Deskripsikan alasan disetujui/ditolak *

...................................................................................................................................................

B. Pelatihan klasikal dan non klasikal (tuliskan sesuai hasil dialog atasan-bawahan)

No Bentuk Materi Jadwal & Besaran JP Lembaga Sumber

Pengembangan Pengembangan Waktu Biaya (Rp) Penyelen Pembiay
(sesuai pelaksanaaan ggara aan
PERLAN No 10
Tahun 2018)
1. Pelatihan Kepemimpinan Februari 2023 - 800 BPSDM APBD
Kepemimpinan Pengawas Prov.
Struktural Kalsel
2. Pelatihan Teknis Managemen of Juli 2023 5.500.000 20 LAN APBN
Training
(MOT)
dst.
 Deskripsikan alasan disetujui/ditolak *
Dalam rangka memenuhi persyaratan jabatan yang bersangkutan dan juga dalam rangka untuk
meningkatkan Indeks Profesionalitas ASN di Link. Pemprov Kalsel.

Banjarbaru, …………… 2022

(Mengetahui Atasan Langsung) (PNS ybs)

(……………………………….) (……………………………….)

*coret yang tidak perlu

Formulir 2 (CONTOH)

REKAP KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI PNS PER PERANGKAT DAERAH

NAMA PERANGKAT DAERAH : …………………………………………………………..

TAHUN : 2023

A. Pendidikan
No. Jabatan Nama/NIP Kebutuhan Prodi/Jurusan Pendidikan Waktu Pelaksanaan Lembaga Penyelenggara Sumber Pembiayaan
Pengembangan Formal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Calon Analisis MNO S-2 Administrasi Analisis Kebijakan Publik Agustus 2023 UGM Beasiswa Pusbindiklatren
Kebijakan Publik Bappenas
2. Widyaiswara ABC S-3 Ilmu Kependidikan September 2023 UNJ Beasiswa APBD
Kependidikan
3. Penata Laporan GHI S-1 Akuntansi Akuntansi Februari 2023 UNS STAR BPKP
Keuangan
4. Arsiparis Terampil PQR S-1 Kearsipan Kearsipan Agustus 2023 UNPAD Beasiswa ANRI

dst.
 B. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal

No. Jabatan Nama/NIP Kebutuhan Jadwal & Waktu Besaran Biaya Jumlah Lembaga Sumber Pembiayaan
Pengembangan Pelaksanaan (Rp.) JP Penyelenggara

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Pelatihan Maret 2023 5.000.000 100 Pusbindiklatren APBD
Perjenjangan Muda Bappenas
1. Perencana Ahli Pertama KLM Seminar Agustus 2023 1.500.000 5 Ikatan Perencana APBD
Pembangunan Indonesia
Nasional
2. Analis Kediklatan RST Pelatihan TOC Maret 2023 5.000.000 40 LAN APBD

Pelatihan Maret 2023 - 800 BPSDM Prov. APBD

Kepemimpinan Kalsel
Kasubid Pengelolaan
3. XYZ Pengawas (PKP)
SDM dan Kerjasama
Pelatihan MOT Agustus 2023 - 40 LAN RM LAN

dst.

Banjarbaru, September 2022

Kepala Perangkat Daerah,

NAMA
NIP