Formulir 1 : Rencana Tahunan Kebutuhan Pengembangan Diri.

Diisi oleh masing-masing PNS

RENCANA TAHUNAN KEBUTUHAN PENGEMBANGAN DIRI

I. Data Pribadi

Nama : (1)
NIP : (2)
Pangkat / Gol. Ruang : (3)
Jabatan : (4)
Unit Organisasi : (5)
Pendidikan Terakhir : (6)
Seluruh Diklat yang : 1. (7)
diikuti
2.
3.
4.
Pengalaman kerja : 1. (8)
2.
3.
4.
Keahlian yang dimiliki : 1. (9)
2.
3.
4.
Keterampilan yang : 1. (10)
dimiliki
2.
3.
4.

II. Pengembangan Kompetensi yang dibutuhkan : (11)

a. Pendidikan (diisi jika memilih pendidikan)

No. Prodi / Besaran Jadwal / Perguruan Sumber Ket

Jurusan biaya Waktu Tinggi Biaya
Pelaksanaan Penyelenggaran

b. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal (12)

No. Bentuk Materi Jadwal dan Biaya JP Lembaga Sumber

Pengembangan Pengembangan Waktu (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai Per- Pelaksanaan
Lan Nomor

c. Alasan mengikuti pengembangan kompetensi (13):

1. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
..
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..

2. ................................................................................................................................
................................................................................................................................
..
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..
III. Validasi dari atasan langsung dan rekomendasi pengembangan dari atasan langsung (diisi
sesuai dengan point II di atas

a. Pendidikan (tuliskan sesuai dialog atasan bawahan) (14)

No. Prodi / Besaran Jadwal / Perguruan Sumber Ket

Jurusan biaya Waktu Tinggi Biaya
Pelaksanaan Penyelenggaran

Alasan disetujui /
ditolak : ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................

b. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal (tuliskan sesuai dialog atasan bawahan) (15)

No. Bentuk Materi Jadwal dan Biaya JP Lembaga Sumber

Pengembangan Pengembangan Waktu (Rp) Penyelenggara Pembiayaan
(sesuai Per- Pelaksanaan
Lan Nomor

Alasan disetujui /
ditolak : ........................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...................

Pulau Punjung, 2023

Mengetahui Atasan Langsung

(Nama) (Nama)
( NIP) ( NIP))
 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR 1

NO URAIAN
1 Tuliskan Nama PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan Kompetensi
2 Tuliskan NIP PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan Kompetensi
3 Tuliskan Pangkat PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan Kompetensi
4 Tuliskan Jabatan PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan Kompetensi
5 Tuliskan Unit organisasi tempat PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan
Pengembangan Kompetensi bekerja
6 Tuliskan Pendidikan terakhir PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan
Kompetensi beserta tahun lulus
7 Tuliskan Diklat yang pernah diikuti oleh PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan
Pengembangan Kompetensi beserta tahun mengikuti diklat tersebut
8 Tuliskan Riwayat Jabatan PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan Pengembangan
Kompetensi beserta tahun
9 Tuliskan keahlian yang dimiliki oleh PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan
Pengembangan Kompetensi jika ada
10 Tuliskan keterampilan yang dimiliki oleh PNS yang mengisi Formulir Rencana Tahunan
Pengembangan Kompetensi jika ada
11 Tuliskan jenjang pendidikan yang akan diikuti (D3/S1/S2/S3), tuliskan prodi dan jurusan,
estimasi biaya yang dibutuhkan sampai selesai pendidikan, waktu mulai tugas belajar,
Perguruan Tinggi lokasi tugas belajar, serta sumber dana pembiayaan Tugas belajar
Catt : Tugas Belajar terdiri dari : Tugas belajar yang tidak diberhentikan dari jabatan dan
Tugas Belajar yang diberhentikan dari Jabatan
12. Tuliskan pelatihan yang dibutuhkan oleh PNS mengisi Formulir Rencana Tahunan
Pengembangan Kompetensi. Pelatihan Klasikal dan Non Klasikal. Tuliskan bentuk
pengembangan kompetensi (Diklat Manajerial, Fungsional, Sosial Kultural dan Teknis,
Seminar, Workshop, dll). Untuk bentuk pelatihan dapat mempedomani Peraturan Lembaga
Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2018 tentang Pengembangan Kompetensi Pegawai
Negeri Sipil. Sebutkan Nama pengembangan kompetensi yang akan diikuti, jadwal dan
waktu, besaran biaya yang dibutuhkan, Jam Pelajaran (JP), Lembaga Penyelenggara dan
Sumber pembiayaan (Rupiah Murni, APBD, Mandiri, dll)
13 Tuliskan alasan atau urgensi usulan mengikuti pengembangan kompetensi
14 Tuliskan persetujuan atau rekomendasi dari atasan langsung yang dilakukan berdasarkan
dialog antara PNS yang mengusulkan dengan atasan langsung terkait tugas belajar yang
akan diikuti
15 Tuliskan persetujuan atau rekomendasi dari atasan langsung yang dilakukan berdasarkan
dialog antara PNS yang mengusulkan dengan atasan langsung terkait pelatihan yang akan
diikuti
Lampiran 1 : Penjelasan Surat

1. Bentuk Pengembangan Kompetensi terdiri dari :

a. Pendidikan : melanjutkan ke pendidikan yang lebih tinggi
b. Pelatihan : bentuknya klasikal dan non klasikal

2. Masing-masing PNS mengisi formulir dan menuliskan profil kepegawaiannya

sesuai dengan pertanyaan dengan menyampaikan informasi yang akurat dan
menuliskan pengembangan diri yang dibutuhkan masing-masing dengan
memperhatikan tugas dan jabatan serta alasan urgensi kebutuhan organisasi;
3. Formulir yang telah diisi kemudian diserahkan kepada Atasan Langsung. Atasan
langsung mempelajari usulan dari PNS dengan memperhatikan :
a. Syarat jabatan dengan profil PNS;
b. Mereview keseharian pelaksanaan tugas masing-masing PNS dibawahnya
untuk melihat kesenjangan kompetensi dan kesenjangan kinerja yang ada
untuk disesuaikan dengan usulan Pengembangan Kompetensi.
4. Atasan langsung dan PNS yang mengusulkan pengembangan kompetensi
melakukan dialog secara langsung untuk menentukan Rencana Pengembangan
Kompetensi yang diprioritaskan. Bentuk dan jalur pengembangan kompetensi
terlampir;
5. Kedua belah pihak yang menyepakati bentuk pengembangan kompetensi yang
direncanakan menandatangani formulir 1;
6. Formulir 1 di scan dengan format pdf.
7. PIC merekapitulasi seluruh formulir 1 sesuai dengan jumlah PNS yang ada di
Perangkat Daerah ke dalam formulir 2;
8. Formulir 2 ditandatangi oleh Kepala Perangkat Daerah;
9. Soft file Formulir 1 (sudah disepakati antara PNS dan Atasan Langsung yang
belum di tanda tangani) dan formulir 1 yang sudah di tandatangani dan sudah di
scan dalam bentuk pdf serta formulir 2 yang sudah ditanda tangani Kepala
Perangkat Daerah dikumpulkan ke BKPSDM;
10.Setiap PNS wajib melaporkan pengembangan kompetensi yang telah diikuti
selama tahun 2022 wajib mengisi formulir 3.
11.Formulir 3 discan pdf
12.Formulir 3 (softfile) dan formulir 3 yang sudah di scan pdf (softfile) di kumpulkan
ke BKPSDM