PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KETENAGAKERJAAN
Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Bekasi Telp.: (021) 89970349
Desa Sukamahi, Kecamatan Cikarang Pusat – Bekasi
DATA HASIL PENINJAUAN MONITORING DAN EVALUASI
PROGRAM PEMAGANGAN
I. IDENTITAS
1.Nama Perusahaan :.................................................................................
2.Nama Penanggung Jawab :................................................................................
3.Alamat :.................................................................................
..........................................................
4.Telepon/ No. HP :.................................................................................

II. PERSYARATAN PENYELENGGARAAN PEMAGANGAN

No. Persyaratan Ada Tidak Keterangan
Lembaga Pelatihan (Permenaker No. 6 Tahun 2020, Pasal
1.
3)
2. Program Pemagangan

3. Sarana dan prasarana

4. Pembimbing Pemagangan atau instruktur

( Terlampir kurikulum silabus masing-masing program pemagangan )

III.POKOK – POKOK PROGRAM LATIHAN

1. Jenis Program Pemagangan Yang Diselenggarakan :
A........................................................................................................................................
B........................................................................................................................................
C........................................................................................................................................
D........................................................................................................................................
( Terlampir kurikulum silabus masing-masing program)

2. Metode latihan yang digunakan ( isi tanda V untuk yang digunakan )

a. Ceramah
b. Diskusi
c. Praktek bengkel
d. Praktek lapangan
e. Lain – lain

3. Peserta Pelatihan
Jenis Program Sedang Dilatih Lulusan
No. Jumlah Jumlah
(Bidang/Kejujuran) L W L W
1.
2.
3.
4.
5.

( Terlampir peserta pelatihan)

 4. a. Nama – Nama Instruktur menurut umur, pendidikan, latihan teknis serta pengalaman dibidangnya.
Pendidikan Latihan/Pengalaman
No. Nama Instruktur L/W Umur Sertifikat
Terakhir Teknis (Bulan/Tahun)
1.
2.
3.

( Terlampir nama-nama instruktur)

b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin
Jenis Program Tetap Tidak Tetap
No Jumlah Jumlah
(Bidang/Kejuruan) L W L W
1.
2.
3.
( Terlampir nama-nama instruktur)

5. Sumber Siswa dan Sumber Biaya ( isi tanda V untuk yang dipilih )
a. Sumber siswa dari :

- Pencari kerja
- Karyawan
- Umum
- Mandiri

b. Sumber biaya dari :

- Siswa
- Sponsor
- Subsidi

IV. Bekerjasama dengan Lembaga Pelatihan Kerja Swasta YA TIDAK

No Nama LPK Alamat Nama Penanggung Jawab No. Telepone

1.
2.
3.

V. Shift : ..........
VI. Kelebihan Jam Praktek : ...........
VII. Jumlah Karyawan Perusahaan : ...........
VIII. Jumlah Peserta Pemagangan : ..........
IX. Uang Saku Peserta Pemagangan : ........... %
Demikian hasil Monitoring dan Evaluasi Pemagangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 2019

Pimpinan Perusahaan Petugas Monitoring dan Evaluasi
Pemagangan

.................................................... 1...................................................

2...................................................

3...................................................

4...................................................