LPK MARDIZU WWW. MAR D I ZU . C O .

I D
Kreatif, Inovatif, Kompetitif
W
SEJAHTERA
S O L U T I O N S P A R T N E R

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nik :
Bagian :
Telah menerima Alat Pelindung Diri (APD), sbb :

Nama Barang : Safety Shoes

Jenis/Type : King’s Safety Black
Jumlah : 1 Pcs
Hari Tanggal :

Dan selanjutnya saya berjanji untuk menjaga, merawat dan memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang telah
diberikan kepada saya serta mematuhi semua peraturan yang berhubungan dengan Alat Pelindung Diri
(APD).

Apabila pada saat diadakan monitoring atau sweeping area ditemukan saya tidak memakai atau merawat Alat
Pelindung Diri (APD) tersebut, maka saya akan membantu memberikan penjelasan yang sebenar-benarnya
kepada petugas serta bersedia menerima sanksi akibat dari pelanggaran yang telah saya lakukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebener-benernya, tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.

Cikarang, …………………………..2023

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………………………)

Head Office Cikarang Branch Office Purbalingga Branch Office Karawang

Telp/Fax : (021) 2908 2964
Ruko Central Business District (CBD)
Blok C12 - C15 - C17
Jl. Niaga Raya Kawasan Industri
Jababeka II Cikarang 17550 – Bekasi
Telp/Fax : (028) 1770 2098
Jl. Pemalang - Purwokerto Blok A
No.2 Shophouse Bukit Karangreja,
Purbalingga 53357
Jawa Tengah
Telp/Fax : (026) 7731 0200
Summarecon Emerald Karawang
Jl.Baru Klari Summarecon Emerald
Karawang, Blok BA No.19, Jawa
Barat 41371