PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO

Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : RSDkertosono@nganjukkab.go.id

RSD KERTOSONO

SURAT PERINTAH KERJA

( SPK )
NOMOR : 027/ .PPK/ SPK/411.702/2022
TANGGAL :

- PENGADAAN LANGSUNG JASA -

KEGIATAN : Belanja Pemeliharaan AC

PAKET PEKERJAAN : Belanja Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember

2022

LOKASI : RSD KERTOSONO KAB. NGANJUK

SUMBER DANA : PAD BLUD RSD KERTOSONO/ TA 2022

NOMOR DPA SKPD : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0022/001/2022

NILAI KONTRAK : Rp. -,-

PELAKSANAAN : ......... Maret 2022 s/d 31 Desember 2022

PELAKSANA :
-
ALAMAT : -

NPWP : -

BANK : -

NOMOR REKENING : -

Paraf PPK Paraf Penyedia

 PAKTA INTEGRITAS

 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : -

Nomor Identitas/ KTP : -

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untukdan atas nama : -

Nomor Telepon/Fax : -

dalam rangka pengadaan Belanja Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember 2022 pada RSD
Kertosono dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada APIP Pemerintah Kabupaten Nganjuk dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Kertosono,-
-
 

 
-
Direktur

Paraf PPK Paraf Penyedia

 FORMULIR ISIAN DATA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : -

Nomor Identitas/ KTP : -

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk dan atas nama : -

Alamat : -

Nomor Telepon/Fax : -

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah[bagi pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar tanggungan Negara ditulis
sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang
sedang cuti diluar tanggungan Negara”];
2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
4. badan usahayang saya wakili tidak sedangdikenakan sanksi Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
5. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: (terlampir).

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi
Daftar Hitam, digugat secara perdata, dan/ataudilaporkan secara pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Kertosono, -
-

-
Paraf PPK Paraf Penyedia
 Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : RSDkertosono@nganjukkab.go.id

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/ JASA

Nomor : 027/ .PPK/SPPBJ/ 411.702/2022 Kertosono 15 Juli 2021

,
Lampiran : -

Kepada Yth.
Direktur -
-

di
Tempat

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pengadaan Belanja
Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember 2022

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara Nomor -Tanggal -pada :
Kode Paket : 1
Nama Paket : Belanja Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember 2022
Nilai Penawaran : Rp.-
Nilai Terkoreksi : Rp.-
Nilai Final : Rp.-(#NAME?)

Kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan
menandatangani SPK paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan
Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara,
akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan
Barang/Jasa dengan segala perubahannya dan semua peraturan terkait.

Satuan Kerja RSD Kertosono

Pejabat Pembuat Komitmen

Paraf PPK Paraf Penyedia

MOCH. YUDI ARIFIN, SE, AK, MAP
NIP. 19800625 200501 1 009

Tembusan Yth. :
1. Plt. Direktur RSD KERTOSONO selakuPA.
2. Inspektorat Daerah selaku APIP.
3. Pejabat Pengadaan RSD Kertosono.

Paraf PPK Paraf Penyedia

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : RSDkertosono@nganjukkab.go.id

SURAT PERINTAH KERJA

( SPK )
SATUAN KERJA : RSD KERTOSONO
NAMA PPK : MOCH. YUDI ARIFIN, SE, AK, MAP
SURAT PERINTAH KERJA NAMA PENYEDIA : -
( SPK ) NOMOR DAN TANGGAL SPK
Nomor : 027/ .PPK/SPK/ 411.702/2022
Tanggal : 15 Juli 2021
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 027/ .H/p-BJ/ 411.702/2022
PAKET PEKERJAAN Tanggal : 13 Juli 2021
Belanja Pemeliharaan AC Bulan
Maret s/d Desember 2022 SURAT UNDANGAN PENGADAAN LANGSUNG
Nomor : 027/ .A/P-BJ/ 411.702/2022
Tanggal : 12 Juli 2021

SUMBER DANA:
PAD BLUD RSD KERTOSONO TAHUN ANGGARAN 2022
untuk mata anggaran kegiatan Belanja Pemeliharaan AC bulan Maret s/d Desember 2022

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :

... Maret s.d 31 Desember 2022
....... (..................................) hari kalender
NILAI KONTRAK PEKERJAAN TERMASUK PAJAK PERTAMBAHAN NILAI (PPN)
NILAI : Rp. -
TERBILANG : #NAME?
JENIS : Harga Satuan
KONTRAK
PREVEN
UNI HARGA
NO LOKASI URAIAN MERK TAHUN JENIS TIF JUMLAH
T SATUAN
SERVICE
GEDUNG A

  LANTAI 1 - GEDUNG A
1 GUDANG AC DAIKIN 2016 FXFQ1 2 2
FARMASI CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
2 GUDANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 5 2
FARMASI MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
3 RUANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
RAPAT/ MOUNTED 0PVE4
DISKUSI 19.100 btu/ h
FARMASI
4 RUANG KA. AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 2
FARMASI MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
5 RUANG P10 AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 2
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
6 RUANG AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
TUNGGU DUCTING 00MVE

Paraf PPK Paraf Penyedia

 FARMASI 76.400 btu/ h 4
7 COUNTER AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
BANK JATIM CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
8 COUNTER AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 2
BANK JATIM MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
9 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
DEPAN LIFT DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
10 KORIDOR/ AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 2 2
RUANG DUCTING 50MVE
TUNGGU 95.900 btu/ h 4
RAWAT
JALAN
11 MUSHOLA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
12 POLI AC WALL DAIKIN 2016   1 2
FISIOTERAPI MOUNTED
15.400 btu/ h
13 POLI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
FISIOTERAPI MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
14 RUANG AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
RACIK OBAT CASSATTE 00LV14
& DEPO OBAT 28.000 btu/ h
RAWAT
JALAN
15 RUANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
RACIK OBAT MOUNTED 2PVE4
& DEPO OBAT 12.300 btu/ h
RAWAT
JALAN
16 RUANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
STAFF MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
17 CAFETARIA AC DAIKAI 2016 FXAQ3 1 2
CASSATTE N 2PVE4
28.000 btu/ h
18 MINIMARKET AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
19 KOPERASI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
20 POLI AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
ORTHOPEDI CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
21 POLI BEDAH AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
22 POLI DALAM AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
23 LOKET AC WALL DAIKIN 2017   1 3
PENDAFTARA MOUNTED
N 15.400 btu/ h
24 LOKET AC WALL DAIKIN 2017   1 3
PEMBAYARA MOUNTED
N 15.400 btu/ h
25 R. CONTROL AC WALL DAIKIN 2017   1 3
MOUNTED
15.400 btu/ h
26 R. KASIR AC WALL SAMSU 2017   3 2
MOUNTED NG
15.400 btu/ h
JUMLAH AC 34

LANTAI 2 - GEDUNG A
1 RUANG AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
TUNGGU DUCTING 50MVE
POLI BAG. 95.900 btu/ h 4
BARAT
2 POLI PARU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
3 POLI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
KANDUNGAN MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
4 POLI AC DAIKIN 2016   1 2
KANDUNGAN CASSATTE
28.000 btu/ h

Paraf PPK Paraf Penyedia

5 MUSHOLA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
6 POLI ANAK AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 2 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
7 RUANG AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 2 2
TUNGGU DUCTING 50MVE
POLI BAG. 95.900 btu/ h 4
TIMUR
8 POLI MATA AC DAIKIN 2016   1 2
CASSATTE
28.000 btu/ h
9 POLI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
KEBIDANAN MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
10 POLI THT AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 2 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
11 POLI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
KONSELING MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
12 POLI UMUM/ AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
KARYAWAN MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
13 POLI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 2 2
PSIKIATRI MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
14 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
DEPAN LIFT DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
JUMLAH AC 18

LANTAI 3 - GEDUNG A
1 PENUNJANG AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
9.600 btu/ h
2 PENUNJANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
3 PENUNJANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
4 BENDAHARA/ AC WALL DAIKIN 2016   1 2
PENJAMIN MOUNTED
9.600 btu/ h
5 BENDAHARA/ AC WALL DAIKIN 2016   1 2
PENJAMIN MOUNTED
12.300 btu/ h
6 BENDAHARA/ AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
PENJAMIN MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
7 TATA USAHA AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
9.600 btu/ h
8 TATA USAHA AC WALL DAIKIN 2016   2 2
MOUNTED
12.300 btu/ h
9 TATA USAHA AC WALL DAIKIN 2016   2 2
MOUNTED
10 SIM-RS AC WALL DAIKIN 2016   2 2
MOUNTED
9.600 btu/ h
11 SIM-RS AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
12.300 btu/ h
12 SIM-RS AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
13 GUDANG AC DAIKIN 2016   1 2
REKAM CASSATTE
MEDIK 28.000 btu/ h
14 POLI GIGI AC DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
CASSATTE 00MVE
48.100 btu/ h 4
15 POLI GIGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 2
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
16 MUSHOLA AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
12.300 btu/ h
17 REKAM AC WALL DAIKIN 2016   3 2
MEDIK MOUNTED
Paraf PPK Paraf Penyedia
 12.300 btu/ h
18 POLI AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
12.300 btu/ h
19 KEUANGAN AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
9.600 btu/ h
20 KEUANGAN AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MOUNTED
12.300 btu/ h
21 KEUANGAN AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
22 PELAYANAN AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MEDIS MOUNTED
23 PELAYANAN AC WALL DAIKIN 2016   1 2
MEDIS MOUNTED
24 PELAYANAN AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 2
MEDIS MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
25 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
BARAT DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
26 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
TENGAH DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
27 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 2 2
TIMUR DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
28 R. TUNGGU AC WALL DAIKIN 2017   4 2
TAMU MOUNTED
15.400 btu/ h
JUMLAH AC 39

LANTAI 4 - GEDUNG A
1 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 1
BARAT DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
2 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 1
TENGAH DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
3 KORIDOR AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 1
TIMUR DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h 4
4 SAKURA AC DAIKIN 2016 FXMQ2 3 1
HALL CASSATTE 00MVE
48.100 btu/ h 4
5 WIJAYA AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
KUSUMA CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
6 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016   1 1
MEDIK MOUNTED
9.600 btu/ h
7 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016   1 1
MEDIK MOUNTED
12.300 btu/ h
8 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 1
MEDIK MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
9 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016   1 1
KEPERAWAT MOUNTED
AN 9.600 btu/ h
10 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016   1 1
KEPERAWAT MOUNTED
AN 12.300 btu/ h
11 KOMITE AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 1
KEPERAWAT MOUNTED 0PVE4
AN 19.100 btu/ h
12 MUSHOLA AC WALL DAIKIN 2016   1 1
MOUNTED
12.300 btu/ h
13 KANTOR PPI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 1
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
14 DHARMA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 1
WANITA MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
15 CENDANA AC WALL DAIKIN 2016   1 1
MOUNTED
24.200 btu/ h
16 SISMADAK AC WALL DAIKIN 2016   1 1
MOUNTED

Paraf PPK Paraf Penyedia

 24.200 btu/ h
17 TIMUR AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 1
SISMADAK MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
18 RUANG AC WALL DAIKIN 2016   1 2
DIREKTUR MOUNTED
24.200 btu/ h
19 SEKRETARIA AC WALL DAIKIN 2016   1 1
T MOUNTED
24.200 btu/ h
20 TIMUR AC WALL DAIKIN 2016   1 1
SEKRETARIA MOUNTED
T 24.200 btu/ h
21 GUDANG AC WALL DAIKIN 2016   1 1
ARSIP MOUNTED
9.600 btu/ h
22 RUANG AC WALL DAIKIN 2017   1 2
DIREKTUR MOUNTED
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 24

LANTAI 5 - GEDUNG A
1 MESIN LIFT AC WALL DAIKIN 2016   2 1
MOUNTED
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 2

GEDUNG B

LANTAI 1 - GEDUNG B
1 LOKET AC WALL DAIKIN 2016   1 3
RAWAT INAP MOUNTED
24.200 btu/ h
2 IGD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
3 IGD AC WALL DAIKIN 2016   5 3
MOUNTED
12.300 btu/ h
4 IGD AC DAIKIN 2016   3 3
CASSATTE
24.200 btu/ h
5 IGD AC VRV DAIKIN 2016   2 3
DUCTING
54.600 btu/ h
6 IGD AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 3
DUCTING 00MVE
76.400 btu/ h 4
7 DEPO OBAT AC WALL DAIKIN 2016   2 3
RAWAT INAP MOUNTED
12.300 btu/ h
8 HD AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
9 HD AC DAIKIN 2016   1 3
CASSATTE
36.200 btu/ h
10 HD AC VRV DAIKIN 2016   1 3
DUCTING
36.200 btu/ h
11 HD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
12 HD AC WALL DAIKIN 2016   2 3
MOUNTED
9.600 btu/ h
13 HD AC WALL DAIKIN 2016   1 3
MOUNTED
12.300 btu/ h
14 HD AC WALL DAIKIN 2016   1 3
MOUNTED
24.200 btu/ h
15 R. DOKTER / AC WALL DAIKIN 2016   1 3
KEPALA IGD MOUNTED
9.600 btu/ h
16 R. PERAWAT AC WALL DAIKIN 2016   1 3
MOUNTED
9.600 btu/ h
17 R. TINDAKAN AC WALL DAIKIN 2016   1 3
MOUNTED
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 26

Paraf PPK Paraf Penyedia

 LANTAI 2 - GEDUNG B
1 CSSD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 4 3
MOUNTED 0PVE
9.600 btu/ h
2 CSSD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
MOUNTED 5PVE
12.300 btu/ h
3 CSSD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ6 2 3
MOUNTED 3PVE
19.100 btu/ h
4 CSSD AC WALL   2016   1 3
MOUNTED *
5 CSSD AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ1 1 3
DUCTING 25PVE
95.900 btu/ h
6 ICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 4 3
MOUNTED 5PVE
12.300 btu/ h
7 ICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 2 3
MOUNTED 0PVE
9.900 btu/ h
8 ICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ4 2 3
MOUNTED 0PVE
15.100 btu/ h
9 ICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ6 1 3
MOUNTED 3PVE
19.100 btu/ h
10 ICU AC DAIKIN 2016 FXFQ8 3 3
CASSATTE 0LUVI
28.000 btu/ h
11 ICU AC DAIKIN 2016 FXFQ1 3 3
CASSATTE 25LUVI
48.100 btu/ h
12 RUANG AC DAIKIN 2016 FXFQ6 1 3
TUNGGU ICU CASSATTE 3LUVI
28.000 btu/ h
JUMLAH AC 25

LANTAI 3 - GEDUNG B
1 RUANG OK VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 2 3
DUCTING 00MAV
HEDA E
FILTER
76.400 btu/ h
2 RUANG OK VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 4 3
DUCTING 50MAV
HEDA E
FILTER
95.900 btu/ h
3 RUANG OK VRV DAIKIN 2016   2 3
DUCTING
36.200 btu/ h
4 RUANG OK VRV DAIKIN 2016 FXMQ1 1 3
DUCTING 25PVE
95.900 btu/ h
5 RUANG OK AC DAIKIN 2016 FXFQ1 4 3
CASSATTE 00LV14
28.000 btu/ h
6 RUANG OK AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
7 RUANG OK AC WALL DAIKIN 2016   4 3
MOUNTED
96.000 btu/ h
8 RUANG OK AC WALL DAIKIN 2016   1 3
MOUNTED
36.200 btu/ h
9 CSSD AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
MOUNTED 0PVE
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 20

LANTAI 1 - GEDUNG C
1 RUANG AC VRV DAIKIN 2016 FQMQ2 1 2
TUNGGU DUCTING 50MVE
LABORATORI 95.900 btu/ h
UM &
RADIOLOGI
2 LABORATORI AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 2 2
UM DUCTING 00MAV
Paraf PPK Paraf Penyedia
 76.400 btu/ h E
3 LABORATORI AC VRV DAIKIN 2016 FXDQ2 2 2
UM DUCTING 5PBVE
9.600 btu/ h
4 LABORATORI AC DAIKIN 2016 FXFQ6 1 2
UM CASSATTE 3LUVI
24.200 btu/ h
5 LABORATORI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 2
UM MOUNTED 0PVE
7.600 btu/ h
6 LABORATORI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 2
UM MOUNTED 5PVE
9.600 btu/ h
7 LABORATORI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 1 2
UM MOUNTED 2PVE4
12.300 btu/ h
8 LABORATORI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ6 1 2
UM MOUNTED 3PVE
24.200 btu/ h
9 RADIOLOGI AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 2
DUCTING 00MAV
76.400 btu/ h E
10 RADIOLOGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 2 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
11 RADIOLOGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ3 3 2
MOUNTED 2PVE
12.300 btu/ h
12 RADIOLOGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 2
MOUNTED 0PVE
7.600 btu/ h
13 RADIOLOGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 2
MOUNTED 0PVE
9.600 btu/ h
14 RADIOLOGI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ6 3 2
MOUNTED 3PVE
24.200 btu/ h
15 BANK AC WALL SAMSU 2016 FXAQ2 2 2
DARAH MOUNTED NG 0PVE
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 27

LANTAI 2 - GEDUNG C
1 DELIMA AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ1 1 3
DUCTING 25MAV
48.100 btu/ h E
2 DELIMA AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ1 2 3
DUCTING 00MAV
36.200 btu/ h E
3 DELIMA AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ1 3 3
DUCTING 00MAV
28.000 btu/ h E
4 DELIMA AC VRV DAIKIN 2016 FXMQ2 1 3
DUCTING 50MVE
95.900 btu/ h
5 DELIMA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 2 3
MOUNTED 5PVE
9.600 btu/ h
6 DELIMA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 2 3
MOUNTED 0PVE
7.600 btu/ h
7 DELIMA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 1 3
MOUNTED 0PVE
19.100 btu/ h
8 NICU AC DAIKIN 2016 FXMQ1 2 3
DUCTING 00MAV
36.300 btu/ h E
9 NICU AC DAIKIN 2016 FXMQ1 1 3
DUCTING 00MAV
28.000 btu/ h E
10 NICU AC DAIKIN 2016 FXMQ 1 3
DUCTING
12.300 btu/ h
11 NICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 4 3
MOUNTED 0PVE
7.600 btu/ h
12 NICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
MOUNTED 5PVE
9.600 btu/ h
13 NICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ 2 3
MOUNTED
15.400 btu/ h
14 NICU AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ6 1 3

Paraf PPK Paraf Penyedia

 MOUNTED 3PVE
24.200 btu/ h
15 DEPO OBAT AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 3
DELIMA MOUNTED 5PVE
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 25

GEDUNG D

LANTAI 1 - GEDUNG D
1 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ1 6 1
LT. 1 MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 1
LT. 1 MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
LT. 1 CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
LT. 1 CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
5 SELASAR STANDING       1 1
FLOOR

JUMLAH AC 24

LANTAI 2 - GEDUNG D
1 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 1
LT. 2 MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 1
LT. 2 MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
LT. 2 CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
LT. 2 CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 3 - GEDUNG D
1 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 1
LT. 3 MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 GEDUNG D AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 1
LT. 3 MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXAQ1 1 1
LT. 3 CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 GEDUNG D AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 1
LT. 3 CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 4 - GEDUNG D
1 LIFT AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 1
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
JUMLAH AC 1

GEDUNG E

LANTAI 1 - GEDUNG E
1 DAHLIA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 3
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 DAHLIA AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 3
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 DAHLIA AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 DAHLIA AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 2 - GEDUNG E

Paraf PPK Paraf Penyedia

1 LILY AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 2
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 LILY AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 LILY AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 LILY AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 3 - GEDUNG E
1 BOUGENVILL AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 2
E MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 BOUGENVILL AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 2
E MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 BOUGENVILL AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
E CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 BOUGENVILL AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
E CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

GEDUNG F

LANTAI 1 - GEDUNG F
1 JASMINE AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 3
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 JASMINE AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 3
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 JASMINE AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 JASMINE AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 2 - GEDUNG F
1 KRISAN AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 3
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 KRISAN AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 3
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
2 KRISAN AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 KRISAN AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 3
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

LANTAI 3 - GEDUNG F
1 EDELWEIS AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 6 2
MOUNTED 0PVE4
7.600 btu/ h
2 EDELWEIS AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ5 15 2
MOUNTED 0PVE4
19.100 btu/ h
3 EDELWEIS AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 00LV14
36.200 btu/ h
4 EDELWEIS AC DAIKIN 2016 FXFQ1 1 2
CASSATTE 25LV14
48.100 btu/ h
JUMLAH AC 23

GEDUNG G

LANTAI 1 - GEDUNG G
1 KAMAR AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 4 1
JENAZAH MOUNTED 0PVE4

Paraf PPK Paraf Penyedia

 7.600 btu/ h
2 KAMAR AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 1
JENAZAH MOUNTED 0PVE4
12.300 btu/ h
3 KAMAR AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 1
JENAZAH MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 10

GEDUNG H

LANTAI 1 - GEDUNG H
1 MASJID   SAMSU 2016   2 2
NG
2 MASJID   SAMSU 2016   2 2
NG

JUMLAH AC 4

GEDUNG I

LANTAI 1 & 2 - GEDUNG I

1 INSTALASI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 2
GIZI & MOUNTED 0PVE4
DAPUR 7.600 btu/ h
2 INSTALASI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 2 2
GIZI & MOUNTED 0PVE4
DAPUR 19.100 btu/ h
3 INSTALASI AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 12 2
GIZI & MOUNTED 0PVE4
DAPUR LT. 2 18.200 btu/ h
JUMLAH AC 17

GEDUNG J

LANTAI 1 & 2 - GEDUNG J

1 LOUNDRY LT. AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 2 2
1 MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
2 IPS LT. 2 AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 7 2
MOUNTED 0PVE4
12.300 btu/ h
3 GUDANG AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 3 1
MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 12

GEDUNG LAIN
1 R. DRIVER AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 1
AMBULANCE MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
2 R. SECURITY AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 1
PINTU MOUNTED 0PVE4
MASUK 9.600 btu/ h
3 R. SECURITY AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 1 1
PINTU MOUNTED 0PVE4
KELUAR 9.600 btu/ h
JUMLAH AC 3

GEDUNG X

LANTAI 4 - GEDUNG X
1 MESIN LIFT AC WALL DAIKIN 2016 FXAQ2 4 2
MOUNTED 0PVE4
9.600 btu/ h
JUMLAH AC 4

JUMLAH

TOTAL AC : 494 UNIT PPN 10%

JUMLAH TOTAL

Paraf PPK Paraf Penyedia

 Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
RSD Kertosono Kabupaten Nganjuk Penyedia
Pejabat Penandatangan/Pengesahan -
Tanda Bukti Perjanjian

erai 6.000 ]
MOCH. YUDI ARIFIN, SE, AK, MAP -
NIP. 19800625 200501 1 009 DIREKTUR

Paraf PPK Paraf Penyedia

 SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.

TERMASUK LINGKUP PEKERJAAN :

Yang temasuk dalam pekerjaan pemeliharaan adalah meliputi pemeliharaan semua peralatan agar
bekerja dengan baik sehingga operational dari AC berjalan dengan aman dan efisien meliputi :
1. Preventif Service.
a. Service dilaksanakan 1 (satu) sampai 3 (tiga) kali dalam 170 (Seratus Tujuh Puluh Tiga) hari
kalender yaitu Preventif Service. (seseuai dengan rincian pemeliharaan AC RSD Kertosono)
b. Item-item yang dilakukan dalam Preventif Service.
- Pengecekan Operasional AC;
- Pengecekan dan PembersihanIndoor dan Out door;
- Memberi Pelumasan pada bagian-bagian yang membutuhkan;
- Penambahan freon apabila tidak terjadi kebocoran;
- Penghentian AC dilakukan atas ijin pemilik bila ada hal-hal yang perlu diganti dan
terpaksa dimatikan;
- Menyediakan Peralatan Kerja, Kartu Identitas dan APD;
- Membuat Laporan Kerja/ Report Rutin Dan Emergency dilengkapi dengan dokumentasi
yang ditandatangani IPS;
- Membuat indikator maintenace yang dipasang di area AC dan diisi tiap kali maintenance.
2. Pemakaian bahan-bahan minyak pelumas, gemuk, dan bahan-bahan pembersih sesuai standar
pemeliharaan AC (SNI);
3. Dalam keadaan darurat bersedia memenuhi panggilan pemeriksaan kerusakakn jika terdapat
gangguan AC dalam waktu 1 x 24 jam (Free Charge).

TIDAK TERMASUK LINGKUP PEKERJAAN :

1. Mengganti atau mereparasi peralatan yang rusak karena kelalaian, kekurangan atau salah pakai
atau karena sebab-sebab di luar kekuasaan kami, atas dasar penawaran tersendiri yang telah
disetujui bersama;
2. Pemasangan tambahan instalasi peralatan baru pada AC yang mungkin dianjurkan atau
diharuskan oleh Perusahaan Asuransi atau Pemerintah, atas dasar penawaran tersendiri yang
telah disetujui bersama;
3. Mengganti, mereparasi dan menambah bahan dengan penawaran yang telah disetujui, untuk
bagian-bagian AC berikut ini : penambahan freon karena kebocoran, pemasangan baru instalasi
AC;
4. Semua biaya atas onderdil yang diganti.

2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.

3. HARGA SPK
a. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi (apabila dipersyaratkan).
b. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga.

4. HAK KEPEMILIKAN
a. Pejabat Penandatangan Kontrak berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait
langsung atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada Pejabat
Penandatangan Kontrak. Jika diminta oleh Pejabat Penandatangan Kontrak maka penyedia
berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak sesuai dengan hukum yang berlaku.
Paraf PPK Paraf Penyedia
 b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak tetap pada Pejabat Penandatangan Kontrak dan semua peralatan tersebut harus
dikembalikan kepada Pejabat Penandatangan Kontrak pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.

5. CACAT MUTU
Pejabat Penandatangan Kontrak akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan
memberitahukan secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan penyedia untuk menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat
mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama masa garansi.

6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan
ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik
sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.

8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam Surat Perintah
Mulai Kerja.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan diluar
pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada Pejabat Penandatangan
Kontrak, maka PPKdapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan
adendum SPK.

9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak Surat Perintah Mulai Kerja
sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas Pejabat
Penandatangan Kontrak beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan
hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap Pejabat Penandatangan Kontrak beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat
Pejabat Penandatangan Kontrak) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personel;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personel; dan/atau
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, cidera tubuh, sakit atau kematian pihak lain.
b. Terhitung sejak tanggal mulai kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara serah
terima, semua risiko kehilangan atau kerusakan hasil pekerjaan ini merupakan risiko penyedia,
kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian Pejabat
Penandatangan Kontrak.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap hasil pekerjaan sejak tanggal mulai kerja sampai batas akhir
Paraf PPK Paraf Penyedia
 garansi, harus diperbaiki, diganti atau dilengkapi oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika
kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.Pejabat Penandatangan Kontrak dapat memerintahkan kepada pihak lain
untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.

12. PENGUJIAN
Jika Pejabat Penandatangan Kontrak atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk
melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan
hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung
biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap
sebagai Peristiwa Kompensasi.

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan Kontrakterhadap kemajuan
pekerjaandalam rangka pengawasan kualitas dan waktu pelaksanaan pekerjaan. Hasil
pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam pelaksanaan pekerjaan, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat menugaskan
Pengawas Pekerjaan dan/atau tim teknis membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan
di lokasi pekerjaan.

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan
pekerjaan pada tanggal mulai kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu,
serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada tanggal penyelesaian yang ditetapkan
dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada tanggal penyelesaian disebabkan karena kesalahan atau
kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan sanksi berupa denda keterlambatan.
c. Jika keterlambatan tersebut disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka Pejabat Penandatangan
Kontrak memberikan tambahan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
d. Tanggal penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia mengajukan permintaan secara tertulis
kepada Pejabat Penandatangan Kontrak untuk penyerahan pekerjaan.
b. Sebelum dilakukan serah terima, Pejabat Penandatangan Kontrak melakukan pemeriksaan
terhadap hasil pekerjaan.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dapat dibantu
oleh pengawas pekerjaan dan/atau tim teknis.
d. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah Pejabat Penandatangan Kontrak.
e. Pejabat Penandatangan Kontrak menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK.
f. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi.

16. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar, Barang tidak mengandung cacat mutu yang
disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku selama masa garansi berlaku.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia
Paraf PPK Paraf Penyedia
 segera setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama masa garansi berlaku.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Penyedia
berkewajiban untuk memperbaiki, mengganti, dan/atau melengkapi Barang dalam jangka waktu
sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki, mengganti, atau melengkapi Barang akibat cacat mutu dalam
jangka waktu sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam Sertifikat Garansi, Pejabat
Penandatangan Kontrak akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan Pejabat
Penandatangan Kontrak secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh Pejabat
Penandatangan Kontrak akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk
membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara
tertulis oleh Pejabat Penandatangan Kontrak.
f. Selain kewajiban penggantian biaya, Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu dikenakan
Sanksi Daftar Hitam.
17. PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK dapat dilaksanakan dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada
saat pelaksanaan dengan SPK dan disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam SPK;
2) menambah dan/atau mengurangi jenis kegiatan;
3) mengubah spesifikasi teknis sesuai dengan kondisi lapangan; dan/atau
4) mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, Pejabat Penandatangan Kontrak dapat dibantuPejabat
Peneliti Pelaksanaan Kontrak.

18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) Pejabat Penandatangan Kontrak mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan
pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 
3) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau
instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) Pejabat Penandatangan Kontrak menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan
pengujian tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak
dapat diduga sebelumnya dan disebabkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka Pejabat Penandatangan Kontrak berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, dapat dibuktikan kerugian
nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.

19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui tanggal
penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan tanggal penyelesaian
berdasarkan data penunjang. Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan pertimbangan
Pengawas Pekerjaan memperpanjang tanggal penyelesaian pekerjaan secara tertulis.
Perpanjangan tanggal penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK.
b. Pejabat Penandatangan Kontrakdapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah
melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.

Paraf PPK Paraf Penyedia

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK
a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena terjadi Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, Pejabat Penandatangan Kontrak wajib membayar kepada penyedia
sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada Pejabat Penandatangan Kontrak, dan
selanjutnya menjadi hak milik Pejabat Penandatangan Kontrak;
2) biaya langsung demobilisasi personel.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak Pejabat Penandatangan Kontrak atau pihak penyedia.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses
Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
2) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang;
3) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
4) penyedia tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
5) penyedia menghentikan pekerjaan dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu
serta tanpa persetujuan Pejabat Penandatangan Kontrak;
6) penyedia berada dalam keadaan pailit;
7) Penyedia gagal memperbaiki kinerja setelah mendapat Surat Peringatan sebanyak 3 (tiga)
kali;
8) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak;
9) Pejabat Penandatangan Kontrak memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau
kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
dan/atau
10) Pejabat Penandatangan Kontrak tidak menerbitkan surat perintah pembayaran untuk
pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam
SPK.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) Sisa uang muka harus dilunasi oleh Penyedia atau Jaminan Uang Muka dicairkan (apabila
diberikan);
2) penyedia membayar denda keterlambatan (apabila ada); dan/atau
3) penyediadikenakan Sanksi Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan
KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka Pejabat
Penandatangan Kontrak dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.

21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat Penandatangan
Kontrak, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus];

PROSENTAS PEMBAYARA JUMLAH

NO TERMIN SYARAT PEMBAYARAN
E N HARI
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan .... hari dengan
1 I .... Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 30 hari dengan
2 II 30 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 31 hari dengan
3 III 31 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.

Paraf PPK Paraf Penyedia

 Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 30 hari dengan
4 IV 30 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 31 hari dengan
5 V 31 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 31 hari dengan
6 VI 31 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 30 hari dengan
7 VII 30 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 31 hari dengan
8 VIII 31 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 30 hari dengan
9 IX 30 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
Apabila telah mengerjakan
pekerjaan 31 hari dengan
10 X 31 Hari
menyerahkan laporan bulanan dan
dokumentasi kegiatan.
TOTAL 100% ..... Hari

3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;

b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan Berita
Acara Serah Terimaditandatangani.
c. Pejabat Penandatangan Kontrak dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. Pejabat Penandatangan Kontrak dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang
menjadi perselisihan.

22. DENDA
a. Jikapekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
Pejabat Penandatangan Kontrak sebesar 1/1000 (satu permil) dari [nilai SPK atau dari nilai
bagian SPK] (tidak termasuk PPN) untuk setiap hari keterlambatan.

b. Pejabat Penandatangan Kontrak mengenakan Denda dengan memotong pembayaran prestasi

pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pejabat Penandatangan Kontrak dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui Layanan Penyelesaian
Sengketa, arbitrase atau Pengadilan Negeri.

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personel satuan kerja Pejabat Penandatangan Kontrak
telah atau akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran
Paraf PPK Paraf Penyedia
yang mendasar terhadap SPK ini.

Paraf PPK Paraf Penyedia

 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO
Jalan Panglima Sudirman Nomor 16 Kertosono Nganjuk Kode Pos 64315
Telepon (0358) 5501604, 5501482, 5501503 Faks (0358) 553975
E-mail : RSDkertosono@nganjukkab.go.id

SURAT PERINTAH MULAI KERJA

(SPMK)
NOMOR : 027/ .PPK/SPMK/411.702/2022

Paket Kegiatan : Belanja Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember 2022

Sumber Dana/ TA/ Lokasi : BLUD / 2022/ RSD Kertosono

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MOCH. YUDI ARIFIN, SE, AK, MAP

Jabatan : KABID PENUNJANG
Alamat : JL. PANGLIMA SUDIRMAN NOMOR 16 KERTOSONO
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak;
berdasarkan SPK- Belanja Pemelihataan AC Bulan Maret s/d Desember 2022 nomor 027/
.PPK/SPK/411.702/2022 tanggal ..........................., bersama ini memerintahkan:

Nama : -.
Alamat : -.
Yang diwakili oleh : -.
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut:
1. Paket pengadaan : Belanja Pemeliharaan AC Bulan Maret s/d Desember 2022;
2. Tanggal mulai kerja : .....................
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
4. Waktu penyelesaian : Selama ...... (..........) hari kalender dan pekerjaan harus selesai pada
tanggal 31 Desember 2022;
5. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian
pekerjaan penyedia akan dikenakan denda keterlambatan sebesar
1/1000 (satu per seribu) dari dari nilai SPK atau dari nilai bagian SPK
(tidak termasuk PPN) sesuai ketentuan dalam SPK.

Kertosono,
Untuk dan atas nama
RSD Kertosono Kabupaten Nganjuk
Pejabat Penandatangan Kontrak

MOCH. YUDI ARIFIN, SE, AK, MAP

NIP. 19800625 200501 1 009

Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama -

-
Paraf PPK Paraf Penyedia
DIREKTUR

Paraf PPK Paraf Penyedia