PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN PEKON
Alamat.Jl. Seroja, Pasar Mulia Barat, Kel. Pasar Krui, Kec. Pesisir Tengah,
Kab. Pesisir Barat Kode Pos 34874

CHECK LIST VERIFIKASI BERKAS LS

KEGIATAN FASILITASI SARANA DAN PRASARANA DESA
BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG TEMPAT IBADAH TMMD TAHUN 2022
(SWAKELOLA TIPE II)

SKPD : DinasPemberdayaanMasyarakatdanPekon
KabupatenPesisir Barat
JenisTagihan : Termin II

DIVERIFIKASI
DIPERIKSA
NO RINCIAN KEGIATAN OLEH PPK- KET.
OLEH PPTK
SKPD
1. SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
2. SPM (Surat Perintah Membayar)
3. SPK (Materai di Pihak Ketiga)
4. Surat Penunjukan Rekanan oleh SKPD
5. HPS ditandatangani Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
6. Pakta Integritas PPK & Panitia
7. Surat Penawaran dari Pihak Ketiga
8. Pakta Integritas Pihak ketiga
9. Formulir Isian Perusahaan - - -
10. Akta Notaris - - -
11. SIUP / SIUJK (Harus Sesuai Klasifikasi - - -
Usaha)
12. TDP (Harus Sesuai Klasifikasi Usaha) - - -
13. KTP Pimpinan Lembaga
14. NPWP Lembaga
15. Rekening Bank
16. SPT Pajak Tahunan Perusahaan
17. Faktur Pajak
18. Billing Pajak (Dilampirkan bersama
SPP, SPM)
19. BA Pemeriksaan Barang / Pekerjaan
20. BA Penyelesaian Barang / Pekerjaan - - -
21. BA Serah Terima Barang / Pekerjaan
22. BA Pembayaran
23. Rekomendasi Pembayaran
24. Kwitansi / BKP (C5) Bermaterai
25. Surat Jaminan Uang Muka / - - -
Pelaksanaan / Pemeliharaan dari Bank
26. Dokumen Pendukung Lainnya
 Dokumentasi Progress Kegiatan
 Laporan Progress Kegiatan
 BeritaAcara PHO / FHO - - -

Krui, Mei 2022

Menyetujui,
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pekon Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Kabupaten Pesisir Barat Pekon Kabupaten Pesisir Barat

M.NURSIN CANDRA.,S.Pd.M.M M.NUSIN CANDRA.,S.Pd.M.M

NIP. 197107281997031003 NIP. 197107281997031003
 PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT
DINAS PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT DAN PEKON
Alamat.Jl. Seroja, Pasar Mulia Barat, Kel. Pasar Krui, Kec. Pesisir Tengah,
Kab. Pesisir Barat Kode Pos 34874

CHECK LIST VERIFIKASI BERKAS LS

KEGIATAN FASILITASI SARANA DAN PRASARANA DESA
BELANJA MODAL PEMBUKAAN BADAN JALAN TMMD TAHUN 2022
(SWAKELOLA TIPE II)

SKPD : DinasPemberdayaanMasyarakatdanPekon
KabupatenPesisir Barat
JenisTagihan : Termin

DIVERIFIKASI
DIPERIKSA
NO RINCIAN KEGIATAN OLEH PPK- KET.
OLEH PPTK
SKPD
1. SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
2. SPM (Surat Perintah Membayar)
3. SPK (Materai di Pihak Ketiga)
4. Surat Penunjukan Rekanan oleh SKPD
5. HPS ditandatangani Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
6. Pakta Integritas PPK & Panitia
7. Surat Penawaran dari Pihak Ketiga
8. Pakta Integritas Pihak ketiga
9. Formulir Isian Perusahaan - - -
10. Akta Notaris - - -
11. SIUP / SIUJK (Harus Sesuai Klasifikasi - - -
Usaha)
12. TDP (Harus Sesuai Klasifikasi Usaha) - - -
13. KTP Pimpinan Lembaga
14. NPWP Lembaga
15. Rekening Bank
16. SPT Pajak Tahunan Perusahaan
17. Faktur Pajak
18. Billing Pajak (Dilampirkan bersama
SPP, SPM)
19. BA Pemeriksaan Barang / Pekerjaan
20. BA Penyelesaian Barang / Pekerjaan - - -
21. BA Serah Terima Barang / Pekerjaan
22. BA Pembayaran
23. Rekomendasi Pembayaran
24. Kwitansi / BKP (C5) Bermaterai
25. Surat Jaminan Uang Muka / - - -
Pelaksanaan / Pemeliharaan dari Bank
26. Dokumen Pendukung Lainnya
 Dokumentasi Progress Kegiatan
 Laporan Progress Kegiatan
 BeritaAcara PHO / FHO - - -

Krui, Mei 2022

Menyetujui,
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pekon Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Kabupaten Pesisir Barat Pekon Kabupaten Pesisir Barat

M.NURSIN CANDRA.,S.Pd.M.M M.NURSIN CANDRA.,S.Pd.M.M

NIP. 197107281997031003 NIP. 197107281997031003