NAMA PERUSAHAAN CV.

AFRIL PERDANA CONSULTAN

NAMA PIMPINAN AKHMAD JUNAIDI, ST

JABATAN Direktur

ALAMAT PERUSAHAAN Jl. AW. Syahranie Gg. 158 No.024 RT. 11 Samarinda

No. Akte Notaris 1712 -

Nama Notaris NIA NUSWANTARI, S.H., M.Kn. -

Tgl Akta Notaris 16 Januari 2014 -

BANK Bankaltimtara

NO. REK 0011504868

ATAS NAMA A.N CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

PPTK AGUS WIDODO,ST

NIP NIP . 19760823 200903 1 005

Pejabat Pembuat Komitmen AGUS WIDODO,ST

NIP NIP . 19760823 200903 1 005

SUMBER DANA Pendapatan Asli Daerah (P A D)

Lokasi Kota Samarinda

NPWP 02.951.859.4-722.000

KONTRAK 31.51.1/A/SPK/PERENCANAAN JAWA/PUPR-CK/II/2019

TGL 20 Februari 2019

Addendum Kontrak 01

TANGGAL 1

KEGIATAN Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang

Kantor Kelurahan

PEKERJAAN Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

Kota Samarinda
Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan
URAIAN KWITANSI
Gedung dan Fasilitas Penunjang Kantor Kelurahan Pekerjaan
Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

SUB Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus

KODE REK. DPA 1.03.1.03.01.01.31.51 3 Januari 2019

1.03.01.01.31.51 5.2.3.49.01
1.03.01.01.31.51.5.2 / 3 Januari 2019
 1.03.01.01.31.51.5.2.3.49.01 (Rp. 16.596.172.000,00)
NILAI ANGGARAN Rp. 16.596.172.500,00
NILAI KONTRAK AWAL 89,980,000

Rp.89.980.000

TERBILANG Err:511

NILAI ADDEDNUM -

Rp. 0,00

TERBILANG Err:511

NILAI TAGIHAN 89,980,000 89,980,000.00

Rp.89.980.000

TERBILANG Err:511

WAKTU PELAKSANAAN 45 Hari Kalender Mulai Tanggal 20 Februari Tahun 2019 Sampai Dengan 05 Ap
BERAKHIR KONTRAK 05 April 2019

NO. FAKTUR PAJAK -

BAPHP -

Tanggal -

FHO -

TANGGAL -

BERITA ACARA PEMBAYARAN 31.51/BA/PUPR-CK/IX/2019

Tanggal BAP 12 September 2019

a Kawasan Khusus

1.03.01.01.31.51.5.2.3.49.01
/ 3 Januari 2019
 943,887,800.00

hun 2019 Sampai Dengan 05 April Tahun 2019

283,166,340.00

7/12/2019

12/9/2019
 CHECK LIST BELANJA LANGSUNG

NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang Kantor
Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

NAMA PENERIMA DI SPM : CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

NILAI SPM : Rp 89,980,000.00

CEK LIST BPKAD RESUME SPB/SPK/KONTRAK

CEK LIST PPK KWITANSI

COPY SPD SPM

LEMBAR KONTROL SPP

SPTJB E-BILLING

BERITA ACARA PEMBAYARAN

PENERIMA BERKAS :

TANGGAL :

NAMA : Rina Ekawati, SE. M.Si

NIP : 19771228.200701.2.012

PARAF : ……………………………………

MENGETAHUI KASUB. BID. BELANJA LANGSUNG :

TANGGAL :

NAMA : Sri Hartati Utami, SE, MM

NIP : 19730308 200112 2 002

PARAF : ………………………..

CATATAN
 CHECK LIST (LS)
NAMA SKPD : DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KOTA SAMARINDA

URAIAN PEMBAYARAN : Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang
Kantor Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

NAMA PENERIMA DI SPM : CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

NILAI SPM : Rp 89,980,000.00

FOTO COPY SPD BERITA ACARA PEMBAYARAN

LEMBAR KONTROL DOKUMENTASI

SPM SIMDA BARANG

SPTJB FOTOCOPY NO. REKENING BANK

RESUME KONTRAK FOTOCOPY NPWP

SPP

KWITANSI DINAS

KWITANSI PERUSAHAAN

SSP/FAKTUR PAJAK

KONTRAK/SURAT PERJANJIAN/SPB/SPK

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGAWASAN

SEMUA DOKUMEN YANG DISYARATKAN SEBAGAI LAMPIRAN SPP-LS TELAH DIPERIKSA DAN DIVERIFIKASI OLEH PPK OPD
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Samarinda,

Pejabat Penatausahaan Keuangan

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda

H. Nanang Syahrani, SE
NIP. 19680831 199003 1 007
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl.DI.Panjaita Kel.Gn.Lingai
Samarinda

RESUME KONTRAK (RINGKASAN KONTRAK)

1. Perangkat Daerah : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

2. Nomor dan Tanggal DPA/DPPA : 1.03.1.03.01.01.31.51 Tgl. 3 Januari 2019

3. Kode Kegiatan / MAK : 1.03.01.01.31.51 MAK : 5.2.3.49.01

4. Nilai Anggaran : Rp. 16.596.172.500,00

5. Nomor dan Tgl. Kontrak / SPK : 31.51.1/A/SPK/PERENCANAAN JAWA/PUPR- Tgl. 20 Februari 2019
CK/II/2019

6. Nama Pimpinan/Perusahaan : AKHMAD JUNAIDI, ST / CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

7. NPWP : 02.951.859.4-722.000

8. Bank / Nomor Rekening : Bankaltimtara No. Rek : 0011504868

9. Alamat Perusahaan : Jl. AW. Syahranie Gg. 158 No.024 RT. 11 Samarinda

10. Nilai Kontrak Awal : Rp.89.980.000 Err:511

11 Nilai Tagihan : Rp.89.980.000 Err:511

12. Uraian dan Volume Pekerjaan : Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang Kantor
Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

13. Lokasi : Kota Samarinda

14. Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (P A D)

15. Tahun Anggaran : 2019

16 Cara Pembayaran : MC 100%

17. Jangka Waktu Pelaksanaan : 45 Hari Kalender Mulai Tanggal 20 Februari Tahun 2019 Sampai Dengan 05 April Tahun 2019

18 Volume Bangunan : Panjang - Lebar -

Luas - Tinggi -
19. Tanggal Akhir Penyelesaian : 05 April 2019

20. Nomor PHO : 31.51.1/A/BAPHPP/PERENCANAAN KEL. JAWA/PUPR-CK/IV/2019

Tanggal PHO : 05 APRIL 2019

Nomor FHO : -
Tanggal FHO : -

21. Ketentuan Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja dan laporan akhir, Kontrak Pengadaan Jasa
Konsultansi dan pembayaran kepada penyedia dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam Syarat
-syarat Umum Kontrak.

Samarinda,
Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

AGUS WIDODO,ST
NIP . 19760823 200903 1 005

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI.Panjaitan Kel.Gn.Lingai
Samarinda

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Nomor : /SPM-LS/1.03.01.01/2019

1 Nama Satuan Kerja
2 Kode Satuan Kerja
3 Bidang
4 Nomor dan Tanggal DPA/DPPA
5 Klasifkasi Belanja
6 Kegiatan
: Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
: 1.03.01.01
: Cipta Karya
: 1.03.01.01.31.51.5.2.3.49.01/ 3 Januari 2019
: Belanja Modal Pembangunan Sarana dan Prasarana Kawasan Khusus
: Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran di Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kota Samarinda, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar oleh Bendahara
Pengeluaran kepada yang berhak menerima dan bersama ini menyatakan bahwa seluruh bukti-bukti transaksi telah dilakukan verifikasi
oleh PPK - Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan
perincian sebagai berikut :

BUKTI
No MAK PENERIMA URAIAN JUMLAH
TANGGAL NOMOR
1 2 3 4 5 6 7
1 1.03.01.01.31.51.5.2.3.49.01 AKHMAD JUNAIDI, Pembayaran MC 100% /SPM- Rp 89,980,000
ST / CV. AFRIL Kegiatan Pembangunan LS/1.03.01.
PERDANA Bangunan Gedung dan 01/2019
CONSULTAN Fasilitas Penunjang Kantor
Kelurahan Pekerjaan
Perencanaan Teknis
Pembangunan Kantor
Kelurahan Jawa

JUMLAH Rp 89,980,000

Terbilang : Err:511

Bukti - bukti belanja tersebut diatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD) Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda Bidang Cipta Karya di Samarinda untuk kelengkapan administrasi dan keperluan Pemeriksa
Aparat Pengawas Fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Samarinda,

Kuasa Pengguna Anggaran

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jl. DI. Panjaitan Kel. Gn. Lingai
Samarinda

Kegiatan : Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas

Penunjang BERITA ACARA PEMBAYARAN

Pekerjaan : Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Nomor : 31.51/BA/PUPR-CK/IX/2019

Jawa

Tanggal : 12 September 2019

Lokasi : Kota Samarinda

Pada hari ini, Kamis tanggal Dua Belas bulan September tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : AGUS WIDODO,ST

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : Jalan Di.Panjaitan kel.Gn Lingai

Bertindak Untuk dan Atas Nama Pemerintah Kota Samarinda dalam hal ini selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : AKHMAD JUNAIDI, ST

Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jl. AW. Syahranie Gg. 158 No.024 RT. 11 Samarinda

B. Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) tersebut diatas dan Syarat-syarat Khusus Kontrak, maka PIHAK KEDUA berhak
menerima Pembayaran Sebesar Rp.89.980.000 dari PIHAK KESATU dengan rincian sebagai berikut ;
Perhitungan Pembayaran ;
1. Nilai Kontrak : Rp 89,980,000
2. Nilai Addendum :
2. Nilai Pekerjaan s/d BAP 100% : Rp 89,980,000
3. Nilai Pekerjaan s/d BAP Ini : Rp 89,980,000
4. Potongan - potongan
i. Uang Jaminan (Retensi) : Rp -
ii. Pengembalian Uang Muka : Rp -
iii. Jumlah Potongan-potongan : Rp -

5. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini : Rp 89,980,000

6. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) : Rp 81,800,000
PPN 10% : Rp 8,180,000
Jumlah Pembayaran BAP ini (termasuk PPN) : Rp 89,980,000

7. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak ;

a. Nilai Kontrak : Rp 89,980,000
b. Pembayaran s/d BAP yang lalu : Rp -
c. Pembayaran BAP ini : Rp 89,980,000
d. Pembayaran s/d BAP ini : Rp 89,980,000
e. Sisa Kontrak s/d BAP ini : Rp -

8. Terbilang : Err:511

C. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan melalui
NOMOR REKENING : 0011504868
ATAS NAMA : A.N. CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN
BANK : Bankaltimtara
NPWP : 02.951.859.4-722.000

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN Pejabat Pembuat Komitmen

AKHMAD JUNAIDI, ST AGUS WIDODO,ST

Direktur NIP . 19760823 200903 1 005

Mengetahui,

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

M. CECEP HERLY, ST, MT

NIP. 19730927 200712 1 001
Dinas : Pekerjaan Umum dan Penataan PEMERINTAH KOTA SAMARINDA SP2D Tgl. :
Ruang Kota Samarinda DINAS PEKERJAAN UMUM DAN Nomor :
Mata Anggaran : Belanja Modal Pembangunan PENATAAN RUANG Bukti Kas No. :
Sarana dan Prasarana Kawasan Tgl. :
Khusus

Kode Rekening : 1.03.01.01.31.51.5.2.3.49.01

KWITANSI Dibayar :

Tahun : 2019

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Terbilang :
Err:511

Untuk : Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang Kantor Kelurahan
Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

Samarinda,
CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

Jumlah : Rp. 89,980,000.00 AKHMAD JUNAIDI, ST

Direktur

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,

M. CECEP HERLY, ST, MT AGUS WIDODO,ST ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19730927 200712 1 001 NIP . 19760823 200903 1 005 NIP. 19770417 199703 1 006
 KWITANSI

Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

=
Terbilang : Err:511

Untuk : Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Penunjang Kantor Kelurahan
Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa

Samarinda,
CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

Jumlah : Rp. 89,980,000.00 AKHMAD JUNAIDI, ST

Direktur
 FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : -

Pengusaha Kena Pajak

Nama : CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

Alamat : Jl. AW. Syahranie Gg. 158 No.024 RT. 11 Samarinda

NPWP : 02.951.859.4-722.000

Pembeli Barang Kena Pajak/Penerima Jasa Kena Pajak

Nama : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Kota Samarinda

Alamat : Jl. DI. Panjaitan Kel.Gn.Lingai - Samarinda

NPWP : 00.360.899.9-722.000

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/

No Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Termijn
(Rp.)

1 Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan Fasilitas Rp 89,980,000

Penunjang Kantor Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis Pembangunan Kantor
Kelurahan Jawa

Harga Jual/Penggantian/Uang Muka/Termijn *) 89,980,000

Dikurangi Potongan Harga -
Dikurangi Uang Muka Yang Telah Diterima -
Dasar Pengenaan Pajak 81,800,000
PPN = 10 % x Dasar Pengenaan Pajak 8,180,000

Pajak Penjualan Atas Barang Pengenaan Pajak

Samarinda,
Tarif DPP PPn BM CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….

……………………. Rp. …………………. Rp. ………………….
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. AKHMAD JUNAIDI, ST
……………………. Rp. …………………. Rp. …………………. Direktur

Jumlah Rp. ………………….

 SURAT SETORAN PAJAK
KEMENTRIAN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDRAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN SAMARINDA (SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 2 . 6 6 1 . 8 7 3 . 6 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

ALAMAT WP : Jl. AW. Syahranie Gg. 158 No.024 RT. 11 Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan
4 1 1 2 1 1 9 0 0 Fasilitas Penunjang Kantor Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis
Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa
PPN DN

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan
Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 8,180,000

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan A.n CV. AFRIL PERDANA CONSULTAN

Nama Jelas : ……………………………………………. AKHMAD JUNAIDI, ST

NIP. 19730927 200712 1 001
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01
 DEPARTEMEN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LEMBAR 1
KANTOR PELAYANAN PAJAK

SAMAR I N DA
(SSP) Untuk Arsip Wajib Pajak

NPWP : 0 0 . 3 6 0 . 8 9 9 . 9 . 7 2 2 . 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki

NAMA WP : Bendahara Pengeluaran Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Samarinda
ALAMAT WP : Jl. Kesuma Bangsa No.82 - Samarinda

Uraian Pembayaran
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Pembayaran MC 100% Kegiatan Pembangunan Bangunan Gedung dan
4 1 1 1 2 8 4 0 9 Fasilitas Penunjang Kantor Kelurahan Pekerjaan Perencanaan Teknis
Pembangunan Kantor Kelurahan Jawa
PPh Final Pasal 4 ayat (2)

Masa Pajak
Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Tahun Pajak
2 0 1 9
Beri Tanda silang (X) pada kolom bulan, sesuai dengan pembayaran untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya pajak

Nomor Ketetapan : / / / /
Diisi sesuai nomor Ketetapan : STP, SKPKB atau SKPKBT.

Jumlah Pembayaran : Rp 1,636,000

Terbilang : Err:511

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak / Penyetor

Tanggal …………………………………………….. Samarinda,
Cap dan tanda tangan Bendahara Pengeluaran,

Nama Jelas : ……………………………………………. ANTON NURIANTO, SE

NIP. 19770417 199703 1 006
" Terima Kasih Telah Membayar Pajak-Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran

F.2.0.32.01