Lampiran 1 : Surat Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Selatan

: Nomor : 800 / 7581 / BKD

: Tanggal : 30 Agustus 2022

KOP DINAS

Makassar, 2022
Nomor : Kepada
Lamp : 2 (dua) Dok Yth GUBERNUR SULAWESI SELATAN
Perihal : Data Pegawai/Tenaga Cq.KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Non ASN Tahun 2022 PROVINSI SULAWESI SELATAN
Di-
TEMPAT

Menindaklanjuti surat Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022, tanggal 22 Juli 2022 perihal Pendataan Tenaga Non ASN di
Lingkungan lnstansi Pemerintah, dengan ini disampaikan data Tenaga Non ASN lingkup
………………………………………….
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA BADAN / DINAS / BIRO / DIREKTUR

/SEKRETARIAT / SATUAN,

……………………………………………………
Pangkat
NIP.
DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INTANSI PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
UNIT KERJA :

DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN

Jenis TERAKHIR
Nama
NO NIK No KK Kelami UNIT
Lengkap(
Nama Tanggal n(P/L) NAMA SEKOLAH / TANGGAL LULUS KERJA
Nomor Status Tanpa Gelar NAMA NOMOR
(Daerah Lahir (dd- PERGURUAN (dd-
Peserta ) PENDIDIKAN IJAZAH
Tingkat 2) mm-yyy) TINGGI mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Lampiran 2 : Surat Sekretaris Daerah Provinsi Sulawesi Selatan
: Nomor : 800 / 7581 / BKD
: Tanggal : 30 Agustus 2022

KOP DINAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIP :
PANGKAT, GOL-RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
BERDASARKAN HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI, DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA MENJAMIN
KEBENARAN DAN BERTANGGUNG JAWAB ATAS DATA PEGAWAI/TENAGA NON ASN SEBAGAIMANA DAFTAR
TERLAMPIR.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK INI DIBUAT UNTUK DIPERGUNAKAN
SEBAGAIMANA PERUNTUKANNYA DAN APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN PEGAWAI/TENAGA NON
ASN YANG TIDAK BENAR ATAU TIDAK SESUAI, MAKA SAYA SIAP BERTANGGUNG JAWAB DAN DIBERIKAN
SANKSI BAIK SECARA ADMINISTRASI MAUPUN PIDANA.

…………………………., …………………….. 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
Rp. 10.000.-

………………………………………………..