BUPATI LABUHANBATU

Rantauprapat, 15 Agustus 2022

Nomor : 800/ Lio,2?, /BKPP-III/2022 Kepada Yth.

Sifat : Penting Para Kepala Perangkat Daerah
Lampiran : 2 (dua) lembar se- Kabupaten Labuhanbatu
Perihal : Pendataan Tenaga Non ASN di di-
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tempat
Labuhanbatu.

Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 Tanggal 22 Juli 2022 Hal

Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan lnstansi Pemerintah.

Berkenaan dengan hal tersebut, diminta kepada Saudara untuk kembali

melakukan pemetaan pegawai Non-ASN (sesuai format terlampir) di lingkungan

yang Saudara pimpin. Bagi pegawai Non ASN yang memenuhi syarat dapat

diikutsertakan/ diberikan kesempatan mengikuti seleksi CaIon PNS maupun PPPK,

dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Bersatus Tenaga Honorer Kategori 11 (TH K-2) yang terdaftar d3lam database

Badan kepegawaian Negara dan Pegawai Non-ASN yang telah bekerja pada

lnstansi Pemerintah;

b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang

berasal dani APBD, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik

individu maupun pihak ketiga;

c. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja;

d. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021;

e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling tinggi 56 (lima puluh enam)

tahun pada 31 Desember 2021;

Data dimaksud sudah melalui tahap verifikasi oleh Perangkat Daerah sebelum

disampaikan kepada Bupati Labuhanbatu cq. Kepala Badan Kepegawaian,

Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Labuhanbatu paling lambat 29 Agustus 2022.

Jln. Sisingarnangaraja No. 60 Telp. / Fax. (0624) 21050

Rantauprapat 21415 Sumatera Utara
Seluruh data yang disampaikan, dilengkapi dokumen dalam bentuk scan pdf ocr

berupa :

1. Ashi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Kepala Perangkat Daerah

(format terlampir) bermaterai Rp 10.000,-;

2. Fotocopy KTP;

3. Kartu Keluarga;
4. Khusus Tenaga Honorer Karegori II (THK-II) melampirkan fotocopy kartu ujian

Tenaga Honorer Kategori II;

5. Fotocopy yang dilegalisir Nota Penugasan (SK) Pertama masing-masing tenaga

non ASN;

6. Fotocopy yang dilegalisir Nota Penugasan (SK) Terakhir masing-masing tenaga

non ASN;

7. Fotocopy yang dilegalisir ljazah pada saat pengangkatan sebagai Tenaga non
ASN;

8. Fotocopy yang dilegalisir ljazah Terakhir yang dimiliki oleh Tenaga non ASN;
9. Fotocopy yang dilegalisir Daftar Gaji Bulan Januari sampai Desember 2021

beserta Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dan Surat Perintah Membayar

(SPM).

Catatan : Seluruh Dokumen Masing-masing Tenaga Non ASN disimpan

dalam satu file PDF OCR (Format Penamaan : Nama OPD_Nama

Jabatan_Nama Tenaga Non ASN)

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

DTRADA RITONGA, M.K.M

 Lampiran I Surat Bupati Labuhanbatu
Nomor : 800/ 627-/BKPP-111/2022
Tanggal : 15 Agustus 2022

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN

DATA EKS THK-II NAMA LENGKAP TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDID1KAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR
NO NIK NO AK TANPA GELAR) (TINGKAT KABUPATEN) (dd-mm- yyyy) (P/L) JURUSAN/ TANGGAL LULUS NAMA TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA PENANDATANGAN SK UNIT KERJA SUMBER GAJI
NOMOR PESERTA STATUS NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI NOMOR SK
PROD! (dd-mm-yyyy) JABATAN (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (JABATAN)

KEPALA PERANGKAT DAERAH

NAMA
PANG KAT
NIP

Catatan :
Apabila lebih dari satu lembar, maka setiap lembar wajib diparaf oleh Kepala Perangkat Daerah
 Contoh surat pernyataan
tanggung jawab mutlak

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerj a
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN:
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir
Alamat
Unit Kerj a

1. Bahwa sejak diangkat sebagai tenaga non ASN terhitung mulai tanggal
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan soh terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga non ASN telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga non ASN
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku. Apabila dikemuclian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi balk secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dani pihak
manapun.

Yang membuat pernyataan

Kepala Perangkat Daerah

Materai
Rp. 10.000,-

NIP.