BUPATI SAMBAS

Sambas, r.e Agustus 2022

Kepada
Nomor EOOI I,.19 /BKPSDMAD-C Yth (Daftar terlampir)
Sifat Segera di-
Lampiran Satu Lembar Tempat
Hal Pendataan Tenaga Non ASN

Menindaklanjuti Surat Plt. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Juli 2022 hal
Pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan lnstansi Pemerintah, bersama ini
disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa setiap Kepala Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sambas agar segera menyampaikan data Tenaga Non ASN
(Tenaga Kontrak/Tenaga Honorer/dan sebagainya) di lingkungan unit kerja
masing-masing yang memenuhi kriteria sebagai berikut :
a. Berstatus Tenaga Honorer Kategori ll (THK-2) yang terdaftar dalam
database Badan Kepegawaian Negara dan Tenaga Non ASN yang telah
bekerja pada perangkat daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sambas.
b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang
berasal dari APBD, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan
jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
c. Diangkat paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
d. Masih bekerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas secara terus-
menerus sampai sekarang, dengan SK Pengangkatan minimal TMT.
4 Januari2O2l .
e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 56 (lima puluh
enam) tahun pada 31 Desember 2021.
2. Bahwa pendataan Tenaga Non ASN dimaksudkan untuk melakukan
pemetaan dan mengetahui jumlah Tenaga Non ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Sambas.
3. Selanjutnya dalam rangka pemetaan Tenaga Non ASN sebagaimana
dimaksud pada angka 2 di atas, diharapkan kepada para Kepala Perangkat
Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas untuk melakukan
langkahJangkah sebagai berikut:
a. Melakukan inventarisasi data Tenaga Non ASN sesuai dengan ketentuan
pada angka 1, yaitu dengan mengisi Formulir 1 dan Formulir 2 yang
dapat diunduh melalui /rnk : httpst/bitlylFormHonor2022
b. Data sebagaimana dimaksud pada huruf a disampaikan kepada Bupati
Sambas melalui Kepala BKPSDMAD Kabupaten Sambas paling lambat
tanggal 29 Agustus 2022, dalam bentuk :
 - Softcopy fiteexcel (tanpa tanda tangan Kepala Perangkat Daerah) dan
sofrcopy fite pdf. (yang telah ditandatangani Kepala Perangkat Daerah)
:
yang diunggah melalui /rnk https: //bit.ly/llnggah DataH onor2022;
dan
- Hardapy yang telah ditandatangani Kepala Perangkat Daerah'
c.PenyampaiandataTenagaNonASNharusdisertaidengandata
pendukung sebagai berikut :
1) Fotokopi tanpa legalisir dan scan file pdf SK Pengangkatan Tenaga
Non ASN (Tenaga KontraUTenaga Honorer/dan sebagainya) yaitu SK
pengangkatan awal dan akhir yang ditandatangani Kepala Perangkat
Daerah masing-masing;
2) Asli dan scan file pdl\ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah masing-
masing di atas materai Rp 10.000,-. (contoh dapat diunduh pada link:
httpst/bitty/FormHonor2022).SPTJMdapatdibuatsecaraindividu
mauPun kolektif;
3) Fotokopi tanpa legalisir dan scan asli file pdf ijazah pendidikan
terakhir,
4)Fotokopitanpalegalisirdanscanaslif/epdf.transkipnilaipendidikan
terakhir bagi lulusan diploma/sarjana/pasca sarjana'
5)Fotokopidenganlegalisirbuktipembayaranhonorariumterakhir
dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD'
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik
individu mauPun Pihak ketiga.
d. Hasil scan fite pdf. datr pendukung sebagaimana dimaksud pada huruf c
dapatdisampaikandengan@lamengunggahpadalink
https ll biL ly/ lJ n g g a h D ata H on o rtO 22.
e. Bagi Kepala Perangkat Daerah yang tidak menyampaikan data Tenaga
Non ASN sebagaimana dimaksud hingga batas terakhir penyampaian
sebagaimanahurufa,makadianggapdandinyatakantidakmemiliki
Tenaga Non ASN.
Demikiandisampaikanuntukdilaksanakan.Atasperhatiandan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BAS,
I*

O, S.$os.l., MH

Tembusan :

ll ntilentea Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi'

2. Kepala Badan Kepegawaian Negara'
3. Gu'bemur Kalimantan Barat up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah'
 Lampiran Surat Bupati Sambas
:
Nomor 800/l))s /BKPSDMAD-C
:
Tanggal 2:. Agustus 2022
Hal : PendataanTenagaNonASN

Kepada Yth. :

1. Sekretaris Daerah Kabupaten Sambas.

2. Sekretaris DPRD Kabupaten Sambas.
3. lnspektur Kabupaten Sambas.
4. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sambas.
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas.
6. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Sambas.
7. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kabupaten Sambas.
8. Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Sambas.
9. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sambas.
10. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Sambas.
11. Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Sambas.
12. Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Sambas.
13. Kepala Dinas Komunikasi dan lnformatika Kabupaten Sambas.
14. Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil, Menengah Perindustrian dan Perdagangan
Kabupaten Sambas.
15. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Sambas.
16. Kepala Dinas Pariwisata, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Sambas.
17. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan Daerah Kabupaten Sambas.
18. Kepala Dinas Perikanan, Peternakan dan Kesehatan Hewan Kabupaten Sambas.
19. Kepala Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten Sambas.
20. Kepala Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Sambas.
21. Kepala Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah Kabupaten Sambas.
22. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Aparatur
Daerah Kabupaten Sambas.
23. Kepala Badan Keuangan Daerah Kabupaten Sambas.
24. Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Sambas.
25. Kepala Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Sambas.
26. Camat se-Kabupaten Sambas.
(FORMULIR 1)
DAFTAR NAMA TENAGA HONORER DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PERANGKAT DAERAH :

DATA EKS THK-II* NAMA TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR
TANGGAL JENIS
LENGKAP
NO NIK NO. KK LAHIR KELAMIN NAMA SEKOLAH/ TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR UNIT KERJA
NOMOR (TANPA TANGGAL LULUS TANGGAL SK
STATUS KODE NAMA KOTA (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH PERGURUAN KODE NAMA NOMOR SK KERJA KERJA
PESERTA GELAR) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 6101016510760003 6101010404180007 - - NURDIANA SAMBAS 25-10-1976 P SMA 14 OB oe 0812847 SMAN 1 SAMBAS 30-05-1995 TENAGA KEBERSIHAN 800/18/BKD-A 01-04-2013 01-04-2013 29-08-2022 BKPSDMAD
2

dst.

SAMBAS, 2022

KEPALA DINAS/BADAN/SATUAN/KANTOR/CAMAT ….....................

…..................................................
NIP. ….................................

*) Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1. Nomor Urut
2. NIK Tenaga Non ASN atau eks THK-II
3. Nomor KK Tenaga Non ASN atau eks THK-II
4. Nomor Peserta eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5. Status eks THK-II
6. Nama lengkap tanpa gelar
7. Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8. Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9. Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10. Jenis kelamin dengan format P atau L
11. Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
12. Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
13. Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
14. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II
15. Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16. Kode jabatan terakhir
17. Nama jabatan terakhir
18. Nomor SK jabatan
19. Tanggal tanda tangan pada SK jabatan
20. Tanggal awal kerja jabatan
21. Tanggal akhir kerja jabatan
22. Unit kerja penempatan Tenaga Non ASN atau eks THK-II (terakhir/saat ini)
IFORMULIR 2)
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK"II
PERANGKAT DAERAH :

TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR JABATAN

TANGGAL AK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PEiIEMPATAN PTNANDATANGANA SK PEMBAYARAN
NO Ntx NOMOR SK KERJA KERJA
(dd,rrm.yyyy, (dd{t}n.yyyy) KODE NAMA
ldd{rm"yyyyl
1 2 3 4 5 6 7 8 I 10 11 12
,1 PEMERINTAH KABUPATEN SAM&qS

2 PEMERINTAH KABUPATEN SAM&qS

3 PEMERINTAH XABUPATEN SAMEAS

PEMERINTAH KAAUPATEN SAM&{S

SAIUBAS, 2022
KEPALA DINAS/BADAN/SATUAN/KANTOR/CAIVIAT ..

NIP
Catatan :

1. Setap baris WAJIB untrk diporsiapkan dokumen SK PENGANGKATAN.

2 Sotap bafls dipersiapkan dokumen BUKTI PEMBAYARAN HONORARIUM terakhir dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD,
dan bukan melalui mekanisme pengadean barang danjasa, baik individu maupun pihak ketiga

K€terangan pengisian i
1. Nomor urut
2. NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-ll.
3. Nomor SKjabatan pada dwayat tersebut.
4. Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut.
5. Tanogalawal kerja jabatan pada riwayat telsebut
6. Tahggal akhir kerjaiabatan pada riwayat tersebut.
7. lnstansi pensmpatan pada riwayat tersebut.
8. Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
9. Kode jabatan pada rMayat tersebul.
10. Nama jabatan pada riwayat tersebut.
1 1 . Penanda tangan SK jebatan Pdda riwayat tersebut.
 (KOP PERANGKAT DAERAH)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor:

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP.
PangkaUgolongan ruang
Jabatan
Unit Kerja

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN :

Nama
NIK.
TempaU tanggal lahir
Pendidikan
Jabatan
Unit Kerja

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non ASN tersebut telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai I
Rp 10.000,-

NIP