Lampiran I

RIWA
NAMA INSTANSI : ………………………………..

DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR

NO NIK NO. KK NAMA LENGKAP

NOMOR NAMA
PESERTA STATUS KODE (KAB/KOTA)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2451624356798450000 2451624356798450000 … …. PIJITIN DOUNG …. LOMBOK TIMUR

Keterangan :
1 No Urut Biasa
2 No NIK
3 NO KK

4 Diisi Khusu untuk Tenaga

yg K2
5
6 Nama Sesuai di Ijazah Tanpa Gelar
7 Diisi sesuai kode (cukup kode Kabupaten)
8 Diisi cukup Nama Kabupaten
9 Diisi sesuai di Ijazah
10 Laki/Perempuan
11 Kode Pendidikan Sesuai Ijazah Terakhir
12 Nama Pendidikan Sesuai Ijazah Terakhir
13 Nomor Ijazah sesuai no yg tertera di ijazah Terakhir
14 Nama Sekolah Seusi di Ijazah Terakhir
15 Tanggal lulus Seusi di Ijazah Terakhir
16 Kode Jabatan Diisi Sesuai Jabatan di SK
17 Nama Jabatan Diisi Sesuai di SK
18 Diisi No SK 2021
19 Tanggal Sesuai Penerbitan SK2021
20 Tanggal awal masuk (TMT SK 2021)
21 Tanggal akhir ( tgl berakhirnya SK tahun2021 )
22 Unit Kerja Terakhir
23 Diisi Kolektif masing-masing perpuskesmas cukup satu orang satu data terakhir 2021
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN (MASING2 PUSKESMAS KOLEKTIF)

JENIS
TANGGAL LAHIR KELAMIN PENDIDIKAN TERAKHIR

NAMA
(dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH SEKOLAH/PERGU TANGGAL LULUS KODE NAMA
(dd-mm-yyyy)
RUAN TINGGI

9 10 11 12 13 14 15 16 17

01-01-2009 P/L ….. STK 1234567 TK BUATAN KITA 01-01-2021 ……. …….
 JABATAN TERAKHIR

UNIT KERJA
TANGGAL TANGGAL
TANGGAL SK AWAL KERJA AKHIR KERJA
NOMOR SK (dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

18 19 20 21 22

Dinas Kesehatan
800/jika/vii/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 pada Puskesmas
Selong
Lampiran II

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN (M

NAMA INSTANSI : ……………………………………..

TANGGAL TANGGAL AKHIR

TANGGAL SK
NO NIK Nomor SK AWAL KERJA KERJA

(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6

1 2451624356798450000 800/jika/vii/2009 01-01-2009 01-01-2009 31-12-2009

2 2451624356798450000 800/jika/vii/2009 01-01-2009 01-01-2009 31-12-2009

Keterangan :
1 No Urut Biasa
2 No NIK
3 Diisi No SK dari Pertama Sampai Dengan 2021
4 Tanggal Sesuai Penerbitan SK masing2 dari pertama sampai 2021
5 Tanggal awal masuk (TMT SK Awal)
6 Tanggal akhir ( tgl berakhirnya SK tahun 2021 )
7 Instansi Pemerintahan (Semua Mengisi Sesuai Contoh Kalo No. Untuk Dikes no 2 Untuk Puskesmas)
8 Unit Kerja (Semua Mengisi Sesuai Contoh Kalo no 1 Untuk Dikes no 2 Untuk Puskesmas)
9 Kode Jabatan Diisi Sesuai Jabatan di SK
10 Nama Jabatan Diisi Sesuai di SK
11 Diisi Sesuai yg menandatangani di SK (Bagi SK Kolektif yg bertanda tangan di SK itu yg d naikkan contoh SK Dikes dan Bupati)
12 Pembayaran jika yg dari Kementrian misalnya dulu yg PTT atau KPDT itu (APBN) dan yg dari insentif Daerah atau pun Kapitasi dari JK
13 Diisi Kolektif sama Puskesmas (masing2 orang dari sk awal sampai akhir 2021)
TENAGA NON ASN (MASING2 PUSKESMAS KOLEKTIF)

UNIT KERJA JABATAN TERAKHIR PENANDA

INSTANSI PEMERINTAH
PENEMPATAN TANGAN SK

KODE NAMA
7 8 9 10 11

Pemerintah Kab. Lombok Timur Dinas Kesehatan …… Bidan Kepala Puskesmas

Dinas Kesehatan pada Bupati Lombok

Pemerintah Kab. Lombok Timur ……. Perawat
Puskesmas Selong Timur

toh SK Dikes dan Bupati)

Daerah atau pun Kapitasi dari JKN itu atau dana lainya yg dari puskesmas (APBD) semua
PEMBAYARAN
(APBN/APBD)

12

APBD

APBD
Lampiran III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN
NAMA TENAGA NON ASN : ASRO LAILA

TANGGAL TANGGAL JABATAN TERAKHIR PENANDA TANGAN

NO. NOMOR SK TANGGAL SK INSTANSI PEMERINTAH UNIT KERJA PENEMPATAN
AWAL KERJA AKHIR KERJA KODE NAMA SK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dinas Kesehatan pada Polindes

1 800/290/Kes/XII/2014 12-12-2014 08-12-2014 31-12-2014 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Kepala Dinas
Gelanggang Puskesmas Lepak

Dinas Kesehatan pada

2 188.45/122/KES/2015 26-02-2015 02-01-2015 31-12-2015 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Bupati Lombok Timur
Puskesmas Lepak
Dinas Kesehatan pada
3 800/69/KES/2016 30-07-2016 01-01-2016 31-12-2016 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Kepala Dinas
Puskesmas Lepak
Dinas Kesehatan pada
4 800/112/KES/2017 02-01-2017 01-01-2017 31-12-2018 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Kepala Dinas
Puskesmas Lepak
Dinas Kesehatan pada
5 318/814.4/277/KPSDM/2019 02-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Bupati Lombok Timur
Puskesmas Lepak
Dinas Kesehatan pada
6 814.4/168/KPSDM/2020 30-03-2020 01-01-2020 31-12-2020 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Bupati Lombok Timur
Puskesmas Lepak

Dinas Kesehatan pada Polindes

7 814.4/161/KES/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Pemerintah Kab. Lombok Timur 3003001 Bidan Bupati Lombok Timur
Sepapan Puskesmas Jerowaru

Keterangan :
1 No Urut Biasa
2 Diisi No SK dari Pertama Sampai Dengan Terakhir
3 Tanggal Sesuai Penerbitan SK masing2 dari pertama sampai 2021
4 Tanggal awal masuk (TMT SK Awal)
5 Tanggal akhir ( tgl berakhirnya SK tahun 2021 )
6 Instansi Pemerintahan (Semua Mengisi Sesuai Contoh Kalo No. Untuk Dikes no 2 Untuk Puskesmas)
7 Unit Kerja (Semua Mengisi Sesuai Contoh Kalo no 1 Untuk Dikes no 2 Untuk Puskesmas)
8 Kode Jabatan Diisi Sesuai Jabatan di SK
9 Nama Jabatan Diisi Sesuai di SK
10 Diisi Sesuai yg menandatangani di SK (Bagi SK Kolektif yg bertanda tangan di SK itu yg d naikkan contoh SK Dikes dan Bupati)
11 Pembayaran jika yg dari Kementrian misalnya dulu yg PTT atau KPDT itu (APBN) dan yg dari insentif Daerah atau pun Kapitasi dari JKN itu atau dana lainya yg dari puskesmas (APBD) semua
12 Husus untuk berkas foto kopynya di kumpulkan sampai SK terakhir tahun 2022
T KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN

PEMBAYARAN
( APBN/APBD )
11

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD

APBD