(FORMULIR 2)

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN

PERANGKAT DAERAH :

TANGGAL AWAL TANGGAL AKHIR

TANGGAL SK
NO NIK NOMOR SK KERJA KERJA INSTANSI PENEMPATAN
(dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7
1
61010847089300000 800/025/TU-RSPTK 05-04-2021 05-04-2021 31-12-2021 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

2
61010847089300000 800/201/KP-DKS 03/01/2022 03/01/2022 31-12-2022 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK PENGANGKATAN.

CatataSetiap baris dipersiapkan dokumen BUKTI PEMBAYARAN HONORARIUM terakhir dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD,
1. dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
2.

Nomor urut.
KeteraNIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II.
1. Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut.
2. Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut.
3. Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut.
4. Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut.
5. Instansi penempatan pada riwayat tersebut.
6. Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
7. Kode jabatan pada riwayat tersebut.
8. Nama jabatan pada riwayat tersebut.
9. Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut.
10. Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maup
11.
12.
KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

JABATAN
UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDATANGANA SK PEMBAYARAN
KODE NAMA

8 9 10 11 12

RUMAH SAKIT PRATAMA TELUK KERAMAT Bidan PLT.RUMAH SAKIT PRATAMA TELUK KERAMAT RELAWAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

PUSKESMAS PALOH Bidan POKIR

SAMBAS, 2022

KEPALA DINAS/BADAN/SATUAN/KANTOR/CAMAT ….....................

…..................................................
NIP. ….................................

yang berasal dari APBD,

aan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.