DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN

DILINGKUNGAN ……………………………………………
`
DATA EKS THK II TEMPAT LAHIR PENDIDIKAN TERAKHIR
TANGGAL JENIS
NO NIK NO. KK NAMA LENGKAP KELAMIN
NOMOR (TANPA GELAR) NAMA (DAERAH LAHIR
PESERTA STATUS KODE TK.II) (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA NOMOR IJAZAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 1610025211920001 1671061409180001 Ulfa Novita Sari Seri Tanjung 12/11/1992 P Profesi Ners 101377-04-2016

KETERANGAN
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nomor Induk Kependudukan
Kolom 3 Nomor Kartu Keluarga
Kolom 4 Nomor Peserta EKS K-II
Kolom 5 Status EKS K-II (aktif/meninggal)
Kolom 6 Nama Lengkap tanpa Gelar
Kolom 7 Kode Lokasi tempat lahir setingkat Kab/Kota
Kolom 8 Nama lokasi tempat lahir (nama kab/kota)
Kolom 9 Tanggal lahir (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 10 Jenis kelamin (P/L)
Kolom 11 Kode pendidikan terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN
Kolom 12 Nama pendidikan terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN
Kolom 13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN
Kolom 14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN
Kolom 15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 16 Kode jabatan terakhir
Kolom 17 Nama Jabatan terakhir
Kolom 18 Nomor SK Jabatan terakhir
Kolom 19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 20 Tanggal awal kerja Jabatan terakhir (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 21 Tanggal akhir kerja Jabatan terakhir (tanggal-bulan-tahun)
Kolom 22 Unit kerja terakhir terakhir eks THK-II atau Tenaga Non ASN
 Lampiran 1
A NON ASN
…………………………

KHIR JABATAN TERAKHIR

NAMA
SEKOLAH/ TANGGAL TANGGAL TANGGAL UNIT KERJA
LULUS KODE NAMA NOMOR SK TANGGAL SK AWAL KERJA AKHIR KERJA
PERGURUAN (dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy)
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
TINGGI
14 15 16 17 18 19 20 21 22
Unsri 18-02-2016 Perawat 814.1/2763/BKD.DIKLAT-VI//2016 04-10-2016 17-10-2016 31-12-2022 Puskesmas Boom Baru

Palembang, ,,,,,,,,,,

KEPALA ………………………………

NAMA
PANGKAT
NIP
 RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II
DILINGKUNGAN ………………………………………………………………………..

TANGGAL TANGGAL TANGGAL JABATAN

NO NIK NO. KK SK AWAL KERJA AKHIR KERJA INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA
(dd-mm- (dd- PENEMPATAN KODE JABATAN
yyyy) mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 1610025211920001 1671061409180001 04-10-2016 17-10-2016 31-12-2022 Dinas Kesehatan Kota Palembang Puskesmas Boom Baru Perawat
2
3
4
5

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK. PENGANGKATAN yang paling rendah oleh Kepala OPD
Setiap baris dipersiapkan bukti pembayaran honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang dibayarkan oleh APBD dan bukan mekanisme pengadaaan barang dan jasa

KETERANGAN
Kolom 1 Nomor Urut
Kolom 2 Nomor Induk Kependudukan Eks THK-2 atau Tenaga Non ASN Palembang, Agustus 2022
Kolom 3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
Kolom 4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut KEPALA ………………………………
Kolom 5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
Kolom 6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
Kolom 7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
Kolom 8 Unit Kerja penempatan pada riwayat tersebut
Kolom 9 Kode pada riwayat tersebut
Kolom 10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
Kolom 11 Penandatangan SK pada riwayat tersebut
Kolom 12 Pembayaran
 Lampiran 2

PENANDATANGAN PEMBAYARAN
SK APBN/APBD

11 12
Kepala BPKAD APBD

Palembang, Agustus 2022

KEPALA ………………………………

NAMA
PANGKAT
NIP