LAMPIRAN I

DAFTAR NAMA TENAGA NON ASN DI LINGKUNGAN INSTANSI PEMERINTAH

NAMA INSTANSI : PEMRINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DATA EKS THK-II* TEMPAT LAHIR TANGGAL JENIS PENDIDIKAN TEAKHIR JABATAN TERAKHIR
LAHIR KELAMIN
TANGGAL TANGGAL AKHIR
No. NIK No. KK NAMA LENGKAP NAMA TANGGAL LULUS TANGGAL SK UNIT KERJA
NOMOR NOMOR AWAL KERJA KERJA
PESERTA STATUS KODE NAMA (kab/kota) (dd-mm-yyyy) (P/L) KODE NAMA IJAZAH SEKOLAH/PERGURUAN KODE NAMA NOMOR SK
TINGGI (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

DINAS KESEHATAN
52032020058600 520320030 DIII Kesehatan Sekolah Tinggi Teknik
1 01 910014 MUH IKHSAN HADI 7603 LOMBOK TIMUR 5/20/1986 L Lingkungan 01/03/2009 Lingkungan Mataram 5-05-2009 3018003 SANITARIAN 002/PKM-JRW/1/2012 02-01-2012 06-01-2012 31-12-2012 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 067/PKM-JRW/XI/2013 06-01-2013 06-01-2013 31-12-2013 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 001A/PKM-JRW/I/2014 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 814/175/kes/2015 01-01-2015 01-01-2015 31-12-2015 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 814/17/Kes/2016 02-01-2016 01-01-2016 31-12-2017 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 57/814.4/62/KPSDM/2018 06-02-2018 01-01-2018 31-12-2019 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 317/814.4/KPSDM/2019 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 PUSKESMAS
JEROWARU
DINAS KESEHATAN
dst. 3018003 SANITARIAN 814.4/169/KPSDM/2020 02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 PUSKESMAS
JEROWARU

DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 814.4/161/Kes/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS
JEROWARU

DINAS KESEHATAN
3018003 SANITARIAN 814.4/83/Kes/2022 03-01-2021 01-01-2021 31-12-2022 PUSKESMAS
JEROWARU
*)Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK-II

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor KK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
4 Nomor Peserta Eks THK-II yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status Eks THK-II;
6 Nama lengkap tanpa gelar;
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota;
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy;
10 Jenis kelamin dengan format P atau L;
11 Kode pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
12 Nama pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
13 Nomor ijazah pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
14 Nama Sekolah / Perguruan Tinggi pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
15 Tanggal kelulusan pendidikan terakhir Tenaga Non ASN atau Eks THK-II (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan);
16 Kode jabatan terakhir;
17 Nama jabatan terakhir;
 18 Nomor SK jabatan terakhir;
19 Tanggal tanda tangan pada SK Jabatan terakhir;
20 Tanggal awal bekerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir bekerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau Eks THK-II (terakhir/saat ini)

semua referensi yang digunakan dapat diunduk pada referensi BKN

LAMPIRAN II
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PENANDA TANGAN PEMBAYARAN
No. NIK Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA SK (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
1 5203202005860001 002/PKM-JRW/1/2012 02-01-2012 06-01-2012 31-12-2012 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
067/PKM-JRW/XI/2013 06-01-2013 06-01-2013 31-12-2013 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
001A/PKM-JRW/I/2014 02-01-2014 02-01-2014 31-12-2014 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
814/175/kes/2015 01-01-2015 01-01-2015 31-12-2015 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
814/17/Kes/2016 02-01-2016 01-01-2016 31-12-2017 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
57/814.4/62/KPSDM/2018 06-02-2018 01-01-2018 31-12-2019 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
317/814.4/KPSDM/2019 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
814.4/169/KPSDM/2020 02-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
814.4/161/Kes/2021 04-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU
Pemerintah Kabupaten DINAS KESEHATAN
814.4/83/Kes/2022 03-01-2021 01-01-2021 31-12-2022 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD
Lombok Timur PUSKESMAS JEROWARU

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK-II;
3 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

NAMA TENAGA NON ASN : DEDE RUDIANTO

TANGGAL SK TANGGAL AWAL KERJA TANGGAL AKHIR KERJA JABATAN TERAKHIR PEMBAYARAN
No. Nomor SK INSTANSI PENEMPATAN UNIT KERJA PENEMPATAN PENANDA TANGAN SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) KODE NAMA (APBD/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Pemerintah Kabupaten
1 AA/1234 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Lombok Timur Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD

Pemerintah Kabupaten
2 AA/1234 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Lombok Timur Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD

Pemerintah Kabupaten
3 AA/1234 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Lingkungan Hidup Pengadministrasi Umum Bupati APBD
Lombok Timur
dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst. dst.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
3 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
7 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
8 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
9 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
10 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
11 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,
baik individu maupun pihak ketiga
LAMPIRAN III
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS TH

NAMA TENAGA NON ASN : MUH IKHSAN HADI

TANGGAL TANGGAL
TANGGAL
AWAL AKHIR
SK INSTANSI
No. Nomor SK KERJA KERJA
PENEMPATAN
(dd-mm- (dd-mm- (dd-mm-
yyyy) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6

Pemerintah
1 002/PKM-JRW/1/2012 01-01-2012 01-01-2012 31-12-2012 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
2 800/PKM-JRW/XI/2013 01-01-2013 01-01-2013 31-12-2013 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
3 001A/PKM-JRW/I/2014 01-01-2014 01-01-2014 31-12-2014 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
4 814/175/kes/2015 02-01-2015 02-01-2015 31-12-2015 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
5 814/17/Kes/2016 02-01-2016 02-01-2016 31-12-2017 Kabupaten Lombok
Timur
 Pemerintah
6 57/814.4/62/KPSDM/2018 01-01-2018 01-01-2018 31-12-2019 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
7 317/814.4/KPSDM/2019 01-01-2019 01-01-2019 31-12-2019 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
8 814.4/169/KPSDM/2020 01-01-2020 01-01-2020 31-12-2020 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
9 814.4/161/Kes/2021 01-01-2021 01-01-2021 31-12-2021 Kabupaten Lombok
Timur

Pemerintah
10 814.4/83/Kes/2022 01-01-2021 01-01-2022 31-12-2022 Kabupaten Lombok
Timur

dst. dst. dst. dst. dst. dst.

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja;
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal da
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

Keterangan pengisian :
1 Nomor urut;
2 Nomor SK Jabatan pada riwayat tersebut;
3 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut;
4 Tanggal awal kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
5 Tanggal akhir kerja Jabatan pada riwayat tersebut;
6 Instansi penempatan pada riwayat tersebut;
7 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut;
8 Kode jabatan pada riwayat tersebut;
 9 Nama jabatan pada riwayat tersebut;
10 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut;
11 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD un
baik individu maupun pihak ketiga
JA TENAGA NON ASN DAN EKS THK-II

JABATAN TERAKHIR PEMBAYAR

UNIT KERJA PENANDA TANGAN AN
PENEMPATAN SK (APBD/APB
D)
KODE NAMA

7 8 9 10 11

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN KEPALA PUSKESMAS APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

 PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

PUSKESMAS JEROWARU 3018003 SANITARIAN BUPATI APBD

dst. dst. dst. dst. dst.

ndah oleh pimpinan unit kerja;

nisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
pihak ketiga.
dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk instansi Daerah, bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa,