No Nama Pasien SEX Umur Nama KK Alamat Rumah Desa/Kelurahan PKM Kec Mgg ke: Tgl Trbst Nilai Nilai SEROLOGIS akhir Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Mulai MRS KRS M RS/PKM Ruang T,rendah HCT HCT Ig G Ig M NS1 Survey PSN Abatisasi Penylhan Fogging
Sakit Terendah Tertinggi Jentik
1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH 60 -69 TH 70 +
NO DESA
P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M P M CFR(%)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
Jml Jml
1 2 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 JEROWARU 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 SEPAPAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 PANDAN WANGI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 PEMONGKONG 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 PAREMAS 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 SEKAROH
7 EKAS BUANA 1
8 KWANG RUNDUN
9 SERIWE 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
LOTIM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
RUMAH
NO DESA RUMAH RUMAH (+) RUMAH (-) CONT. CONT. (+) CONT. (-) H I (%) C I (%) A B J (%)
YANG
YANG ADA JENTIK JENTIK DIPERIKSA JENTIK JENTIK
DISURVEI
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 JEROWARU #DIV/0!
2 SEPAPAN #DIV/0!
3 PANDAN WANGI #DIV/0!
4 PEMONGKONG #DIV/0!
5 PAREMAS #DIV/0!
6 SEKAROH
7 EKAS BUANA
8 KWANG RUNDUN
9 SERIWE #DIV/0!