Format Lampiran III (DIBUAT RANGKAP 2, SATU REKAP KESELURUHAN, SATU LAGI PER NAMA HONORER)

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah

Nama Instansi :

Data EKS THK-II* Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

Jenis
No NIK No. KK Nama Lengkap Tanggal Lahir
Nomor (Tanpa Gelar) Nama (Daerah (dd-mm-yyyy) Kelamin NAMA NOMOR TANGGAL LULUS Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja
Peserta Status Kode Tingkat 2) (P/L) KODE JURUSAN IJAZAH NAMA SEKOLAH/ PERGURUAN TINGGI KODE NAMA Nomor SK UNIT KERJA

(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

PUSKESMAS
1 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/12/1988 P Kebidanan 073/2011 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 780/026/2011 1/1/2011 1/1/2011 12/31/2011 KERTICALA
PUSKESMAS
2 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/13/1988 P Kebidanan 073/2012 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 710/033/2012 1/1/2012 1/1/2012 12/31/2012 KERTICALA
PUSKESMAS
3 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/14/1988 P Kebidanan 073/2013 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 760/042/2013 1/1/2013 1/1/2013 12/31/2013 KERTICALA
PUSKESMAS
4 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/15/1988 P Kebidanan 073/2014 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 760/031/2014 1/1/2014 1/1/2014 12/31/2014 KERTICALA
PUSKESMAS
5 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/16/1988 P Kebidanan 073/2015 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 812/028/2015 1/1/2015 1/1/2015 12/31/2015 KERTICALA
PUSKESMAS
6 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/17/1988 P Kebidanan 073/2016 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 791/037/2016 1/1/2016 1/1/2016 12/31/2016 KERTICALA
PUSKESMAS
7 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/18/1988 P Kebidanan 073/2017 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 860/042/2017 1/1/2017 1/1/2017 12/31/2017 KERTICALA
PUSKESMAS
8 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/19/1988 P Kebidanan 073/2018 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 720/046/2018 1/1/2018 1/1/2018 12/31/2018 KERTICALA
PUSKESMAS
9 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/20/1988 P Kebidanan 073/2019 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 742/026/2019 1/1/2019 1/1/2019 12/31/2019 KERTICALA
PUSKESMAS
10 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/21/1988 P Kebidanan 073/2020 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 090/002/2020 1/1/2020 1/1/2020 12/31/2020 KERTICALA
PUSKESMAS
11 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/22/1988 P Kebidanan 073/2021 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 782/033/2021 1/1/2021 1/1/2021 12/31/2021 KERTICALA
PUSKESMAS
12 3212305204880009 3212301302200003 YATINI PUSPITASARI Indramayu 4/23/1988 P Kebidanan 073/2022 AKADEMI KEBIDANAN ISMA HUSADA CIREBON 26-Jul-11 YATINI PUSPITASARI 090/018/2022 1/1/2022 1/1/2022 12/31/2022 KERTICALA

Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK Tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor KK Tenaga non ASN atau eks THK2
4 Nomor Peserta eks THK2 yang dimiliki tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama Lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
12 Nama Pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
13 Nomor Ijazah pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
14 Nama Sekolah/Perguruan Tinggi pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2
15 Tanggal Kelulusan pendidikan terakhir tenaga non ASN atau eks THK2 (sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan)
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan SK jabatan Terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga non ASN atau eks THK2 (terakhir/saat ini)
T RANGKAP 2, SATU REKAP, SATU PER NAMA HONORER)

RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS- THK-II

Nama Instansi :

Tanggal SK Tanggal Awal Kerja Tanggal Akhir Kerja Jabatan Pembayaran

No NIK Nomor SK Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK
(dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) (dd-mm-yyyy) Kode Nama (APBN/APBD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 3212305204880009 780/026/2011 1/1/2011 1/1/2011 12/31/2011 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
2 3212305204880009 710/033/2012 1/1/2012 1/1/2012 12/31/2012 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
3 3212305204880009 760/042/2013 1/1/2013 1/1/2013 12/31/2013 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
4 3212305204880009 760/031/2014 1/1/2014 1/1/2014 12/31/2014 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
5 3212305204880009 812/028/2015 1/1/2015 1/1/2015 12/31/2015 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
6 3212305204880009 791/037/2016 1/1/2016 1/1/2016 12/31/2016 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
7 3212305204880009 860/042/2017 1/1/2017 1/1/2017 12/31/2017 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
8 3212305204880009 720/046/2018 1/1/2018 1/1/2018 12/31/2018 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
9 3212305204880009 742/026/2019 1/1/2019 1/1/2019 12/31/2019 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
10 3212305204880009 090/002/2020 1/1/2020 1/1/2020 12/31/2020 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
11 3212305204880009 782/033/2021 1/1/2021 1/1/2021 12/31/2021 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS
12 3212305204880009 090/018/2022 1/1/2022 1/1/2022 12/31/2022 DinasKesehatan PUSKEMAS KERTICALA BIDAN KEPALA PUSKESMAS PUSKESMAS

Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN
untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi Penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penandatangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk Instansi Pusat dan APBD untuk Instansi Daerah,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga