SURAT PERNYATAAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mochamad Yusuf

NIPPPK : 196502192022211001

Tempat / Tanggal Lahir : Malang, 19 - February - 1965

Jenis Kelamin : Laki - laki

Agama : Islam

Jabatan : Guru PPPK

Unit Kerja : UPT SMA NEGERI 2 KOTA BATU - CABANG DINAS

PENDIDIKAN WILAYAH MALANG / BATU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Data keluarga yang menjadi tanggungan pegawai
A. Kawin sah dengan istri/suami

TUNJANGAN
N TEMPAT TANGGAL TANGGAL ISTRI/SUAMI SUAMI/ISTRI GURU
NAMA ISTRI/SUAMI NIK PEKERJAAN
O LAHIR LAHIR PERKAWINAN KE PPPK
YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10 -12-
1 ENNY UTAMI DEWI S.Pd. Sidoarjo 1971 3507235012710002 Guru Swasta 17 - 07 - 2004 1 (Satu) YA  
                   
                   
                   
                   
                   
                   

B. Banyak anak yang menjadi tanggungan

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

SUDAH/BELUM PUTUSAN
DARI PENGADILAN
TEMPAT TANGGAL STATUS JENIS DAPAT/TIDAK MASIH/TIDAK
NO NAMA ANAK ISTRI/SUAMI (KHUSUS
LAHIR LAHIR ANAK KELAMIN TUNJANGAN KAWIN BEKERJA SEKOLAH/KULIAH
KE ANAK
ANGKAT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RIZKY YUSNI
1 ANUGRAH PUTRA Malang 24-04-2005 AK 1 (satu) L Tidak dapat belum belum Sekolah -
 
                       
                       
                       
                       
                       

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti ada yang tidak sesuai dengan
peraturan, maka kami sebagai pelaksana bertanggungjawab penuh dan menerima konsekuensi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.

Malang, 9 Juni 2022

Guru PPPK,

Mochamad Yusuf
196502192022211001