CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

CALON PERANGKAT DESA GIRIMOYO CALON PERANGKAT DESA GIRIMOYO

Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………

No. Telepon : ……………………………………………… No. Telepon : ………………………………………………
KELENGKAPAN KELENGKAPAN
No DAFTAR PERSYARATAN (√) KET. No DAFTAR PERSYARATAN (√) KET.
(diisi petugas) (diisi petugas)

Surat permohonan dari Calon Perangkat Desa ditulis di atas kertas Surat permohonan dari Calon Perangkat Desa ditulis di atas kertas
1 bermeterai 10.000 yang diajukan kepada Kepala Desa Girimoyo melalui 1 bermeterai 10.000 yang diajukan kepada Kepala Desa Girimoyo melalui
Tim Seleksi Perangkat Desa. Tim Seleksi Perangkat Desa.

Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa yang dibuat oleh Surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan yang Maha Esa yang dibuat oleh
2 2
yang bersangkutan di atas kertas bermeterai 10.000. yang bersangkutan di atas kertas bermeterai 10.000.

Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang- Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
3 mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik 3 mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan
diatas kertas bermeterai 10.000. diatas kertas bermeterai 10.000.

Surat pernyataan bersedia ditempatkan dalam jabatan apapun dalam Surat pernyataan bersedia ditempatkan dalam jabatan apapun dalam
4 4
struktur Pemerintah Desa Girimoyo bermaterai 10.000. struktur Pemerintah Desa Girimoyo bermaterai 10.000.

Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
5 5
melakukan tindakan pidana penjara paling singkat 2 (dua) tahun dan atau
bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang bermaterai 10.000.
Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindakan pidana penjara paling singkat 2 (dua) tahun dan atau
bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang-ulang bermaterai 10.000.

Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa Girimoyo di atas Surat pernyataan sanggup bertempat tinggal di Desa Girimoyo di atas
6 6
kertas bermeterai 10.000. kertas bermeterai 10.000.

Surat pernyataan bersedia menerima hasil penilaian Panitia Penjaringan Surat pernyataan bersedia menerima hasil penilaian Panitia Penjaringan
7 Perangkat Desa Girimoyo serta Tim Penguji Penjaringan dan Penyaringan 7 Perangkat Desa Girimoyo serta Tim Penguji Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Girimoyo bermaterai 10.000 Perangkat Desa Girimoyo bermaterai 10.000
8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
9 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga 9 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga
Fotokopi Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah Fotokopi Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah
10 10
terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang. terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang.
11 Fotokopi Akte Kelahiran. 11 Fotokopi Akte Kelahiran.
12 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat. 12 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat.
13 Pass Foto berwarna 4x6 (4 lembar). 13 Pass Foto berwarna 4x6 (4 lembar).
14 Daftar Riwayat Hidup. 14 Daftar Riwayat Hidup.

Telah disetujui,
Panitia Penjaringan dan Penyaringan
Telah disetujui,
Perangkat Desa Girimoyo
Panitia Penjaringan dan Penyaringan
Perangkat Desa Girimoyo

(……………………………………….)
(……………………………………….)