Ceklis Kelengkapan berkas Pendaftaran Calon Perangkat Desa

Nama : ............................
Alamat : ............................
No Dokumen Keterangan
A PERSYARATAN UMUM
1 Foto copy KTP
2 Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
diatas kertas bermaterai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah)
3 Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhineka Tunggal Ika
diatas kertas bermaterai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah);
4 Fotocopy Ijazah pendidikan dari Tingkat Dasar sampai dengan
Ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
5 Fotocopy Akta Kelahiran yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang
6 Surat Keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat
kesehatan yang berwenang
7 Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa ditulis sendiri
(tulis tangan) di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,- (Sepuluh
Ribu Rupiah) ditujukan kepada Ketua Tim Pengangkatan
Perangkat Desa Sarangmandi
8 Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri sebagai
anggota BPD apabila diangkat menjadi Perangkat Desa bagi
pendaftar dari anggota BPD di atas kertas bermaterai Rp.
10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah);
9 Daftar Riwayat Hidup Calon Pelamar Perangkat Desa
B PERSYARATAN KHUSUS
1 Surat pernyataan mampu mengoperasikan komputer bagi
pendaftar Perangkat Desa diatas kertas bermaterai Rp.
10.000,- (Sepuluh Ribu Rupiah);
2 Surat pernyataan kesanggupan tinggal di Desa Sarangmandi
setelah diangkat menjadi Perangkat Desa dan tidak pindah
jiwa di atas kertas bermaterai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu
Rupiah).

Petugas Pendaftaran

.............................