No. Rekomendasi : Form.

1903181
(*diisi oleh Pengurus Nasional)

PERMOHONAN
CALON ANGGOTA / ANGGOTA
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

Yth. Ketua Umum

Organisasi Radio Antar Penduduk Indonesia
di Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………
Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan (*coret yang tidak sesuai)
No. Telp./HP : ……………………………………………………………
Alamat sesuai KTP : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat domisili : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat surel/email : ……………………………………………………………

Mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota / Tetap sebagai Anggota (*coret yang tidak sesuai)

Radio Antar Penduduk Indonesia (RAPI), serta menyatakan :

1. Patuh terhadap Peraturan Perundangan Negara :
a. Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945;
b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 1999, tentang Telekomunikasi;
c. Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2017, tentang Organisasi Kemasyarakatan;
d. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 2000, tentang Penyelenggaraan Telekomunikasi;
e. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2018,
tentang Kegiatan Amatir Radio dan Komunikasi Radio Antar Penduduk.

2. Patuh terhadap Tata Aturan Organisasi RAPI:

a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga RAPI;
b. Peraturan-peraturan yang berlaku dalam Organisasi RAPI;
c. Keputusan-keputusan yang ditetapkan oleh Pengurus Organisasi RAPI.
 Form. 1903071

Bersama surat ini saya menyerahkan ;

1) 1 (satu) lembar foto kopi Ijin Komunikasi Radio Antar Penduduk (IKRAP) yang tercetak
dengan jelas; (*hanya untuk pendaftar IKRAP mandiri)
2) 1 (satu) lembar foto kopi Surat Permohonan Anggota RAPI;
3) Surat Pernyataan; (*hanya untuk pendaftar yang membutuhkan bantuan pengurusan
IKRAP)
a) 1 (satu) lembar Asli bermaterai Rp. 6.000,-
b) 1 (satu) lembar foto kopi yang tercetak dengan jelas.
4) 1 (satu) lembar foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang tercetak dengan jelas;
5) 1 (satu) lembar pas foto terbaru ukuran 3x4 cm dengan latar belakang warna BIRU,
mengenakan pakaian sopan (bukan Kaos);
6) 1 (satu) lembar foto kopi Sertifikat Bimbingan Organisasi (BO); (*bagi yang sudah mengikuti
BO);
7) 1 (satu) lembar foto kopi bukti pembayaran peserta Bimbingan Organisasi (BO); (*bagi yang
belum mengikuti BO)
8) 5 (lima) lembar foto kopi Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan Kepesertaan kegiatan
Organisasi RAPI seperti; (*hanya bagi Pengurusan Perpanjangan Anggota)
a) Bantuan Komunikasi di tingkat Lokal/Wilayah/Daerah/Nasional.
b) Tugas – tugas Organisasi lainnya dengan melampirkan Surat Tugas.
9) 1 (satu) lembar foto kopi bukti transfer iuran Organisasi RAPI tiap jenjang, senilai ;
IURAN
NO BARU (Rp.) PERPANJANGAN (Rp.)
ORGANISASI RAPI
1 LOKAL Rp. 87.750,- Rp. 82.500,-
2 WILAYAH Rp. 75.000,- Rp. 70.500,-
3 DAERAH Rp. 50.000,- Rp. 47.000,-
4 NASIONAL Rp. 57.500,- Rp. 55.250,-
(Dasar Hukum ; Keputusan RAKERNAS VI Tahun 2011, Nomor; 16.09.RAKERNAS-VI.0711)
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

…….………………………………… , …….….….…………
Pemohon,

ttd. Pemohon
Materai Rp. 6000,-

( ……………………………….…………… )
LEMBAR VERIFIKASI :
PARAF KETUA ATAU YANG DIBERI KUASA SERTA STEMPEL ORGANISASI
RAPI LOKAL RAPI WILAYAH RAPI DAERAH RAPI NASIONAL

…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………