DESA :
TANGGAL :
USIA
NO NAMA SUAMI UMUR KELUHAN BB TB TD GPO LILA KEHAMILAN TFU (cm) KUNJ JARAK
HASIL LAB RIWAYAT
STATUS
NAMA HPHT TP DJJ KI K4 RESTI F1 F3 KEHAMILAN KET
TT
GOL DA HB HPT HIV/AIDS DLL SEBELUMNYA
P
REGISTER IBU HAMIL PUSKESMAS
DESA :
TANGGAL :
USIA
NO NAMA SUAMI UMUR KELUHAN BB TB TD GPO LILA KEHAMILAN TFU (cm) KUNJ JARAK
10
11
12
13
14
HASIL LAB RIWAYAT
STATUS
NAMA HPHT TP DJJ KI K4 RESTI F1 F3 KEHAMILAN KET
TT GOL DA HB HPT HIV/AIDS DLL SEBELUMNYA