Anda di halaman 1dari 3

DATA BAYI / BALITA BGM DATA BAYI / BALITA BGM

NAMA ANAK : NAMA ANAK :

NAMA ORTU : NAMA ORTU :

UMUR (BLN) : UMUR (BLN) :

TGL LAHIR : TGL LAHIR :

ALAMAT : ALAMAT :

BB : BB :

TB : TB :

LILA : LILA :

BB/TB : BB/TB :

BB/U : BB/U :

TB/U : TB/U :

DATA BAYI / BALITA BGM DATA BAYI / BALITA BGM

NAMA ANAK :
NAMA ANAK :
NAMA ORTU :
NAMA ORTU :
UMUR (BLN) :
UMUR (BLN) :
TGL LAHIR :
TGL LAHIR :
ALAMAT :
ALAMAT :
BB :
BB :
TB :
TB :
LILA :
LILA :
BB/TB :
BB/TB :
BB/U :
BB/U :
TB/U :
TB/U :
KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN

G…. /P…. /A…. G…. /P…. /A….

NAMA IBU : NAMA IBU :


NAMA SUAMI : NAMA SUAMI :
ALAMAT : ALAMAT :
HPHT : HPHT :
TP : TP :
NO. TLF : NO. TLF :
JENIS RESIKO : JENIS RESIKO :

KARTU TAKSIRAN PERSALINAN KARTU TAKSIRAN PERSALINAN

G…. /P…. /A…. G…. /P…. /A….

NAMA IBU : NAMA IBU :

NAMA SUAMI : NAMA SUAMI :

ALAMAT : ALAMAT :

HPHT : HPHT :

TP : TP :

NO. TLF : NO. TLF :

JENIS RESIKO : JENIS RESIKO :

Anda mungkin juga menyukai