KK : KK : KK : KK : KK :
FR : FR : FR : FR : FR :
Kartu Faktor Resiko Ibu Kartu Faktor Resiko Ibu Kartu Faktor Resiko Ibu Kartu Faktor Resiko Ibu Kartu Faktor Resiko Ibu
Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil
KK : KK : KK : KK : KK :
FR : FR : FR : FR : FR :
Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin:
BB : BB : BB : BB : BB :
PB : PB : PB : PB : PB :
Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin: Jenis Kelamin:
BB : BB : BB : BB : BB :
PB : PB : PB : PB : PB :