Anda di halaman 1dari 2

KARTU GIZI KARTU GIZI

Nama Anak : Nama Anak :


Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Anak ke- : Anak ke- :
Berat Lahir : Berat Lahir :
Jml Angg. Kel : Jml Angg. Kel :

Nama Ayah : Nama Ayah :


Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Nama Ibu : Nama Ibu :


Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Sosek : Sosek :
NIK : NIK :
No. Telpon/Hp : No. Telpon/Hp :

KARTU GIZI KARTU GIZI

Nama Anak : Nama Anak :


Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Anak ke- : Anak ke- :
Berat Lahir : Berat Lahir :
Jml Angg. Kel : Jml Angg. Kel :

Nama Ayah : Nama Ayah :


Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

Nama Ibu : Nama Ibu :


Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Sosek : Sosek :
NIK : NIK :
No. Telpon/Hp : No. Telpon/Hp :
Status Gizi
Tgl BB PB/TB LILA LK
Status Gizi (BB/U,
Tgl BB PB/TB LILA LK Kunj (kg) (cm) (cm) (cm)
(BB/U, BB/(PB/TB))
Kunj (kg) (cm) (cm) (cm)
BB/(PB/TB))

Status Gizi Status Gizi


Tgl BB PB/TB LILA LK Tgl BB PB/TB LILA LK
(BB/U, (BB/U,
Kunj (kg) (cm) (cm) (cm) Kunj (kg) (cm) (cm) (cm)
BB/(PB/TB)) BB/(PB/TB))

Anda mungkin juga menyukai