TAHUN : NO.

REG :
PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN
UPTD PUSKESMAS TARERAN
Jalan Raya Lansot Lapi, Desa Lansot, Kec. Tareran
Kode Pos : 95953 E-Mail : tareranpuskesmas@gmail.com

Nama Ibu : Nama Suami :

Tempat Tgl lahir/Umur: Tempat Tgl lahir/Umur :
NIK Ibu : NIK Suami :
No. KK :
No. BPJS KIS Ibu : No. BPJS KIS :
Agama Ibu : Agama Suami :
Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Suami :
Pendidikan Ibu : Pendidikan Suami :
No Hp. Ibu : No. Hp Suami :
Alamat (KTP/domisili) :

Menarche : Perkawinan : kali

Siklus : hari, Lamanya : hari Usia Perkawinan sekarang : thn / bln
Riwayat Penyakit : …………………………………………………………………………….………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga : ………………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat KB Sebelumnya :
RIWAYAT KEHAMILAN PERSALANAN LALU
Tanggal Jenis Jenis Berat Badan Lahir Anak Ditolong Partus
NO Persalinan Persalinan Kelamin Hidup/ mati Oleh di

RESIKO TINGGI :
Tanggal Pemeriksaan :
ANAMNESE SEKARANG :
Keluhan : ..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
HPHT : KU : LAB (isi tgl periksa):
TP : Kes : Hb : gr/dL
TB : cm TD : mmHg Prot.Ur ine :
BB : kg Nadi : x/mnt RDT malaria :
LILA : cm R : x/mnt HBsAg :
LP : cm SB : ℃ HIV :
Status TD : Refleks Patella : Sifilis :
BB sebelum hamil : kg IMT : GolDa: GDP/GDS * :
STATUS OBSTETRIC
☞Palpasi :
TFU : cm, Presentasi : Posisi :
TBBJ : gr, Penurunan Kep :
DJJ : x/mnt, Jml Janin :
☞ Kesan Panggul sementara …………………..................................................................................................................................
☞Diagnosa : ..................................................................................................................................................................................
……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………..
☞Terapi, Instruksi : .........................................................................................................................................................................
…………………....................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN ANTENATAL SELANJUTNYA
Tgl/ LIL Presentasi,
BB A
TD SB Oede punggungnya, TFU Peme
bln/ Keluhan ma UK & Penurunan (cm) TBBJ DJJ Therapi Riksa
thn TB LP N R bag, terbawah

RcR | KARTU RAWAT JALAN KIA Puskesmas Tareran 1

RcR | KARTU RAWAT JALAN KIA Puskesmas Tareran 2