LAPORAN IDENTIFIKASI

BAYI USIA 0 - 6 BULAN

BULAN …................................... TAHUN 2022

A Identitas Pendamping
1 Nama Pendamping :
NIK :
Nomor HP :
2 Alamat Penugasan :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

B Identitas Bayi Usia 0 - 6 Bulan

1 Nama Bayi :
2 Nama Orang tua
Nama Ayah :
Nama Ibu :
3 No. HP (orang tua) :
4 Alamat domisili :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :

C Identifikasi Resiko Bayi Usia 0 - 6 Bulan

1 Tanggal Lahir : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
2 Usia saat ini (bulan) : …........... Bulan
3 Tinggi Badan saat ini (cm) : …........... Cm
4 Berat Badan saat ini(kg) : …........... Kg
5 Lingkar kepala saat ini (cm) : …........... Cm
6 Anak ke :
7 Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan) : Laki-laki Perempuan
8 Kelainan Bawaan (Ada / Tidak, bila "Ada" sebutkan) :
9 Kurva Pertumbuhan (Buku KIA/KMS) : Sesuai Tidak Sesuai Tidak Tahu
10 Kurva Perkembangan (KKA) : Sesuai Tidak Sesuai Tidak Tahu
11 Diberikan ASI Ekslusive : Iya Tidak
12 Imunisasi (Tanggal)
HB 0 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
BCG : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
Polio 1 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
Polio 2 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
Polio 3 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
Polio 4 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
DPT HB Hib 1 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
DPT HB Hib 2 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
DPT HB Hib 3 : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
IPV : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........
PCV : Tgl …........... Bulan …........... Tahun …...........

D Penyakit yang diderita saat ini (sebutkan) :

E Pendampingan Ke :
F Tanggal Pendampingan :
KIE yang dilakukan sesuai dengan kondisi diatas
G :
(sebutkan)

Catatan : Isikan data dengan baik dan benar, konsultasikan dengan bidan atau kader kesehatan jika ada istilah atau isian yang tidak di mengerti

…..........., …...................... 2022

Orang Tua Pendamping Keluarga

…............................. ….............................

Mengetahui,
Koordinator Wilayah PKB
Kecamatan….......