51

U N I V E R S I T A S B O N D O W O S O
PROGRAM STUDI DIIIKEPERAWATAN
Jalan Khairil Anwar No.3B
Tlp/Fax(0332)433015Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama No. Register

Puskesmas
Nama Perawat Tanggal Pengkajian

DATA KELUARGA
Nama Kepala Bahasa sehari-hari
Keluarga

Alamat Rumah Yankes terdekat, Jarak

&Telp
Pekerjaan Alat transportasi

Agama &Suku Status Kelas Sosial

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub U J S Pendidi Pekerj Status TTV Status
o dgn si K u kantera aanSa Gizi (TD, N, Imuni
KK a k khir atIni (TB, BB, S, P) sasiD
u BMI) asar
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:
TD: TD:
BB: N:
BMI S:
P:

LANJUTAN
 52

N Status Kesehatan RiwayatPenya

Nama Alat Bantu/ Protesa
o Saatini kit/ Alergi

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Tugas Keluarga :
Dapat Dijalankan Tidak Dapat Dijalankan
Bila Tidak Dijalankan, Sebutkan : ..........................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi :
Baik Disfungsional
Peran Keluarga :
Tidak Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma Keluarga :
Tidak Ada Konflik Nilai Ada Konflik
Pengambilan Keputusan ...............................................................................
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Sosial :
Berfungsi Tidak Berfungsi
Fungsi Ekonomi :
Berfungsi Tidak Berfungsi
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme Koping
Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga ....................................................................

DATA PENUNJANG KELUARGA

 53

RumahdanSanitasiLingkungan PHBS Di RumahTangga

 Kondisi Rumah Jikaadaibunifas,
Type rumah : Persalinanditolongolehtenagakesehata
permanen/Semi/Tidakpermanen* n:
……………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
 Ventilasi : ………………………………………
Cukup/kurang* Jika ada bayi, Memberi ASI
……………………………………… ekslusif :
……………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………… ………………………………………
Pencahayaan Rumah : ………………………………………
Baik/ Tidak* ………………………………………
……………………………………… Jika ada balita, Menimbang balita
……………………………………… tiap bulan :
……………………………………… Ya/ Tidak*
 Saluran Buang Limbah : ………………………………………
Baik/cukup/kurang* ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
………………………………………  Menggunakan air bersih untuk
……………………………………… makan & minum:
Air Bersih : Ya/ Tidak*
Sehat/tidak * Sehat ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
………………………………………  Menggunakan air bersih untuk
JambanMemenuhiSyarat : kebersihan diri:
Ya/tidak* Ya/ Tidak*
……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………
TempatSampah: ………………………………………

Ya/Tidak*  Mencuci tangan dengan air bersih &

……………………………………… sabun :
……………………………………… Ya/ Tidak*
……………………………………… ………………………………………
……………………………………… ………………………………………

RasioLuasBangunanRumahdenganJu ………………………………………

mlah  Melakukan pembuangan sampah

pada tempatnya :

AnggotaKeluarga (8m2/orang)
Ya/Tidak *
………………………………………
………………………………………
………………………………………
54
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Menjaga lingkungan rumah tampak
bersih
Ya/tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap
hari :
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Menggunakan jamban sehat :
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Memberantas jentik di rumah sekali
seminggu :
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Makan buah dan sayur setiap hari :
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari
:
Ya/ Tidak*
 55

………………………………………
………………………………………
………………………………………
Tidakmerokok di dalamrumah  :
Ya/ Tidak*
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 56

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN

KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderitasakit:
 Ada , Tidak
Karena :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
dalam keluarganya:YaTidak
Karena :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya:
YaTidak
Karena :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
dialami anggota dalam keluarganya:
YaTidak
Karena :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat:
YaTidak
Karena :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
6) Padasiapakeluargabiasamenggaliinformasitentangmasalahkesehatanyang
 57

dialamianggotakeluarganya:
 KeluargaTetangga, Kader Tenagakesehatan
Yaitu :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
anggota keluarganya:
 Ya
 Tidak
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
yang dialami yang dialamianggotakeluarganya :
 Ya  Tidak
Jelaskan:
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan
 58

masalah kesehatan yang dialaminya:

 Ya  Tidak
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan :
 Ya  Tidak
Jelaskan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
13) Apakahkeluargamampumenggali dan memanfaatkansumber di
masyarakatuntukmengatasimasalahkesehatananggotakeluarganya:
 Ya  Tidak
Jelaskan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

KEMANDIRIAN KELUARGA
 59

Kriteria :
1. Menerimapetugaspuskesmas Kemandirian I :
2. Menerimayankessesuairencana Jikamemenuhikriteria
3. Menyatakanmasalahkesehatansecarabenar 1&2
4. Memanfaatkanfaskessesuaianjuran Kemandirian II :
5. Melaksanakanperawatansederhanasesuaianjuran jikamemenuhikriteria 1
6. Melaksanakantindakanpencegahansecaraaktif s.d 5
7. Melaksanakantindakanpromotifsecaraaktif Kemandirian III :
jikamemenuhikriteria 1
s.d 6
Kemandirian IV :
Jikamemenuhikriteria 1
s.d 7
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

Contoh :Centang (kemandirian I) apabilakeluargamemenuhikreteria 1&2.

ANALISA DATA
 60

KEMUNGKINAN DIAGNOSA
NO DATA
PENYEBAB KEPERAWATAN
 61

SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

DiagnosaKeperawatan : _____________________________ Tanggal/Hari : ____________________________________

KRITERIA SKOR BOBOT SCORING PEMBENARAN
SifatMasalah
Skala :
Tidak/KurangSehat 3 1
AncamanKesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
Kemungkinanmasalahdapatdiubah
Skala :
Mudah 2 2
Sebagian 1
Tidakdapat 0
PotensialMasalahuntukDicegah
Skala :
Tinggi 3 1
Cukup 2
Rendah 1
MenonjolnyaMasalah
Skala :
Masalahberat, harussegeraditangani 2 1
Ada masalahtetapitidakperluditangani 1
Masalahtidakdirasakan 0
JumlahSkor
 62

INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : _________________________________
DiagnosaKeperawatan Tujuan Evaluasi
Intervensi
TUM TUK Kriteria Standar
 63

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal : _________________________
Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
keperawatan
64