REKAM KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS LEWA
.............................................................................................
Kode Desa Kode Dusun/Nomer Indeks Status Keluarga

Nama Pasien : L / P Tanggal Lahir: Nama Ibu/Ayah :

Agama : Pekerjaan : No Telefon yang Bisa Dihubungi :
Status Perkawainan : Kewarganegaraan : Jaminan Kesehatan
◦ Belum Kawin
◦ Kawin ◦ KIS
◦ Cerai Hidup
◦ Cerai Mati
Alamat
Jalan : ◦ Umum
Kelurahan/Desa : ◦ Lainnya
Dusun :
Kecamatan : Lewa
Kabupaten : Sumba Timur
Propinsi : Nusa Teggara Timur
Diagnosa
Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Terapi
Kode ICD-10
 Kode Desa Nomor Indeks Status
REKAM KESEHATAN Keluarga

Nama Pasien : Status Perkawinan : K / BK / CM / CH

TGL Lahir / Umur : Alamat :
Jenis Kelamin : L/P No Kartu (KIS) :
Agama : Nama KK :
Pekerjaan :
Hari / Tanggal Anamnesis Diagnosa Therapi
BB :....................... TB :....................... LP :.......................

TD :....................... RR :....................... N :........... S :.............

BB ........................ TB ........................ LP ........................

TD ........................ RR ........................ N ............ S ............

BB ........................ TB ........................ LP ........................

TD ........................ RR ........................ N ............ S ............

BB ........................ TB ........................ LP ........................

TD ........................ RR ........................ N ............ S ............

KETERANGAN BB : Berat Badan TB: Tinggi Badan LP: Lingkar Perut

TD: Tekanan Darah RR: Pernafasan N: Nadi S: Suhu

 PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA
Jln. Pakauning Tanggamadita Jln. Pakauning Tanggamadita
LEWA - SUMBA TIMUR LEWA - SUMBA TIMUR

STATUS : UMUM/BPJS STATUS : UMUM/BPJS

No. Karcis : No. Karcis :
Ruang/Unit : ..................................................... Ruang/Unit : ...............................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : ...............................................
Diagnosa : ................................................... Diagnosa : ...............................................
Alergi : .................................................... Alergi : .................................................
R/ R/

Identitas PS : Identitas PS :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama Dokter : Nama Dokter :
Tb : Tb :
BB : BB :

PUSKESMAS LEWA PUSKESMAS LEWA

Jln. Pakauning Tanggamadita Jln. Pakauning Tanggamadita
LEWA - SUMBA TIMUR LEWA - SUMBA TIMUR

STATUS : UMUM/BPJS STATUS : UMUM/BPJS

No. Karcis : No. Karcis :
Ruang/Unit : .............................................. Ruang/Unit : ..............................................
Tanggal : .............................................. Tanggal : ..............................................
Diagnosa : .............................................. Diagnosa : ..............................................
Alergi : .................................................... Alergi : .................................................
R/ R/

Identitas PS : Identitas PS :
Nama : Nama :
Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama Dokter : Nama Dokter :
Tb : Tb :
BB : BB :