Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEWA
KECAMATAN LEWA

SURAT KETERANGAN TIDAK TERSEDIA FASILITAS ISOLASI MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Marselyn M L Lado


Profesi : Dokter Umum
Instansi : Puskesmas Lewa

Menerangkan bahwa saudara/I berikut di bawah ini :

Nama : Yustina Nau


NIK : 5309016111910002
Tanggal Lahir : 21/11/1991
Usia : 30 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pulupada RT 025 Rw 008 Kel.Lewa paku Kec.Lewa

Tidak memungkinkan bagi saudara/I tersebut diatas untuk melakukan isolasi mandiri pada lokasi
domisilinya di karenakan : tidak tersedia fasilitas kamar khusu/terpisah,tidak tersedia kamar
mandi/toilet yang khusus/terpisah , tempat tinggal berada di kawasan padat penduduk/tinggal di rumah
kosthidup sendiri, dan puskesmas lewa tidak memiliki fasilitas / ruang isolasi mandiri bagi pasien
terkonfirmasi Covid-19.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sesuai kepentingan dan proses rujukan
pasien ke Rumah Sakit Tujukan Covid-19 ( Fasilitas Isolasi Mandiri RSUD Umbu Rara Meha Waingapu)

Lewa,23 April 2021

Dokter Umum

dr.Marselyn M.L.Lado
NIP.199105242019032004

Anda mungkin juga menyukai