Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OKA
KECAMATAN LARANTUKA
Jln : Trans Mof – Larantuka – Oka – uptdpuskesmasoka01@gmail.com
Kode Pos 86212
Email : puskesmasoka@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS ISOLASI MANDIRI


Nomor : Pusk. O.445/S.Ket / 203 / II /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Cindy Pratiwi Tukan
Jabatan : Dokter Puskesmas Oka
Alamat : Puskesmas Oka - Kecamatan Larantuka

Dengan ini menerangkan :


Nama : Dominikus L Wene
NIK :
TTL :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir
Alamat Domisili : Kelurahan Waibalun

Selama Masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disiases ( Covid-19) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT sehingga bisa melakukan aktifitas seperti biasa dan tetap menerapkan
protocol Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Larantuka, 21 Februari 2023

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Oka Dokter Puskesmas Oka

Ferdinandus Deka Hurint, A.Md.Kep dr. Cindy Pratiwi Tukan


Nip. 19801106 200003 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS OKA
KECAMATAN LARANTUKA
Jln : Trans Mof – Larantuka – Oka – uptdpuskesmasoka01@gmail.com
Kode Pos 86212
Email : puskesmasoka@gmail.com

SURAT KETERANGAN BEBAS ISOLASI MANDIRI


Nomor : Pusk. O.445/S.Ket / 611 / V /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : dr. Theresia Febiana Boi Duran
Jabatan : Dokter Puskesmas Oka
Alamat : Puskesmas Oka - Kecamatan Larantuka

Dengan ini menerangkan :


Nama : Tn. Markus Diaz
NIK : 5306030312470001
TTL : Larantuka, 03 Desember 1947
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat Domisili : Rt. 002/001 Kelurahan Lokea Kecamatan Larantuka

Selama Masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disiases ( Covid-19) dan
selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT sehingga bisa melakukan aktifitas seperti biasa dan tetap menerapkan
protocol Kesehatan.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Larantuka, 03 Mei 2023


Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Oka Dokter Puskesmas Oka

Ferdinandus Deka Hurint, A.Md.Kep dr. Theresia Febiana Boi Duran


Nip. 19801106 200003 1 001

Anda mungkin juga menyukai