PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK

UPTD PUSKESMAS SUKARESIK
Jl Raya Ciawi Panumbangan Rt 01 Rw 02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Tasikmalaya 46159
Telp (0265) 454377
Email : puskesmas.sukaresik40@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor : 04 /PKM/ XII /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : Azis Muslim

Tanggal Lahir : 17 Desember 1986
Alamat : KP Perum Sawati Mas RT 006 RW 008 Desa Cipondok Kecamatan Sukaresik
Pekerjaan : Wiraswasta

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Desease
(Covid-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sukaresik, 08 Desember 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala UPTD Puskesmas Sukaresik,

dr.Hj.Neng Heni Yudiyanty Asep Hermawan, SKM.,M.Si

NIP. 19771109 200903 3 003 NIP. 19631206 198602 1 001