Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK


UPTD PUSKESMAS SUKARESIK
Jl Raya Ciawi Panumbangan Rt 01 Rw 02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Tasikmalaya 46159
Telp (0265) 454377
Email : puskesmas.sukaresik40@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /PKM-SKRS/V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama : Asep Hermawan, SKM., M.Si
2. NIP : 19631206 198602 1 001
3. Pangkat / gol ruang : Pembina / IV A
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaresik
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

1. Nama : Gin Gin Agus Ginandjar, S.KM


2. TTL : Ciamis, 17 Agustus 1995
3. Jabatan : Sanitarian
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukaresik

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Sanitarian


di UPTD Puskesmas Sukaresik Terhitung Sejak tanggal 01 Januari 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaresik, 04 Mei 2021

Kepala
UPTD Puskesmas Sukaresik

Asep Hermawan, SKM., M.Si


NIP. 19631206 198602 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN DAN PENGENDALIAN PENDUDUK
UPTD PUSKESMAS SUKARESIK
Jl Raya Ciawi Panumbangan Rt 01 Rw 02 Ds. Sukaratu Kec. Sukaresik Tasikmalaya 46159
Telp (0265) 454377
Email : puskesmas.sukaresik40@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800/ /PKM-SKRS/V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :


1. Nama : Asep Hermawan, SKM., M.Si
2. NIP : 19631206 198602 1 001
3. Pangkat / gol ruang : Pembina / IV A
4. Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukaresik
Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tercantum di bawah ini :

1. Nama : Mia Masfufatun Nafisah, S.KM


2. TTL : Tasikmalaya, 30 Desember 1994
3. Jabatan : Epidemiologi
4. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukaresik

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga


Epidemiologi di UPTD Puskesmas Sukaresik Terhitung Sejak tanggal 01
Januari 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaresik, 04 Mei 2021

Kepala
UPTD Puskesmas Sukaresik

Asep Hermawan, SKM., M.Si


NIP. 19631206 198602 1 001

Anda mungkin juga menyukai