PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Joko Sutarto
NIK : 3510201508560001
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 15 Agustus 1956
Jenis Kelami : Laki - laki
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : Wiraswasta

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Moch. Syarifuddin
NIK : 3510201212670006
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 12 Desember 1967
Jenis Kelami : Laki - laki
Alamat : Krajan 1/4 Sempu
Pekerjaan : Pedagang

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Firaz Zavier Abrizam
NIK : 3510202201190002
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 22 Januari 2019
Jenis Kelami : Laki - laki
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : -

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Esti Nilawati
NIK : 3510205403960003
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 14 Maret 1996
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Purwati
NIK : 3510204502620001
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 05 Februari 1962
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : Bidan

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Rusmi
NIK : 3510205501610002
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 15 Januari 1961
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : Karyawan swasta

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Aditya Dwi Kurniawan
NIK : 3510202807960001
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 28 Juli 1996
Jenis Kelami : Laki - laki
Alamat : Darungan 4/4 Tegalarum
Pekerjaan : Wiraswasta

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Agsa Reyhan El Rafif
NIK : 3510201406140001
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 14 Juni 2014
Jenis Kelami : Laki - laki
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : -

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Sriwati
NIK : 3510205212620001
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 12 Desember 1962
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat : Krajan 4/2 Sempu
Pekerjaan : Guru

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 26 Januari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 26 Januari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMPU
Jln. Kalisetail No.170 Sempu Telp. ( 0333 ) 845011
email : sempusmart@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomer Surat: 445/ /429.112.36/2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini:

Nama : HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes
NIP : 19640705 198802 1 004
Pangkat / Golongan : Penata Tk I /IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Sempu
Menerangkan atas nama:
Nama : Ita Desiyanti
NIK : 3510205912870003
Tempat / Tanggal lahir : Banyuwangi, 19 Desember 1987
Jenis Kelami : Perempuan
Alamat : Tegalyasan 3/4 Tegalarum
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Bedasarkan Keputisan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No: HK.01.07/MENKES/413/2020

tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus Disesase 2019 (COVID – 19)
dengan ini disampaikan bahwa pasien atas nama tersebut kondisi klinis dan pemeriksaan penunjang
saat ini membaik, serta melakukan isolasi di rumah, sehingga pertanggal 15 Februari 2021
dinyatakan SELESAI MASA ISOLASI dan bisa beraktivitas seperti biasa dengan tetap
menjalankan protokol kesehatan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Banyuwangi, 15 Februari 2021

KEPALA PUSKESMAS SEMPU

HADI KUSAIRI, SKM, M.MKes

NIP. 19640705 198802 1 004