PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 150 /PKM.SBJY/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, Januari 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si ____________________

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.

NB : Sudah dilakukan Sweb pada tanggal Januari 2021, keluar Hasil dari
RS. _________ Pada tanggal Januari 2021, bahwa pasien tersebut hasil
sweb Negatif (-).
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 150 /PKM.SBJY/ I /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Ade Suhendra
Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 10 - 01 - 1963
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Asri 2 Blok G.11 No 19 RT 008 RW 026
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 28 Januari 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

dr. Halimah Tusadiah

NIP.19750117200902 2001

dr.Tatik Sulistiyowati
NIP. 19710630 200701 2 002