PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 692 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Nur Cholis
Tempat Tanggal Lahir : Brebes, 18-07-1968
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Asri 2 Blok i.5 No.27 RT 005/41
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 693 /PKM.SBJY/ III /2021
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Een Roheni
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 05-08-1974
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Griya Asri 2 Blok i.5 No.27 RT 005/41
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 694 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Ayu Lestari
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 25-05-1996
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Asri 2 Blok i.5 No.27 RT 005/41
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 695 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Windy Dwi Astuti
Tempat Tanggal Lahir : Kuningan, 25-03-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok i.5 No.27 RT 005/41
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 696 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Budi Hartono
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 04-05-1969
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 697 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Nurhayati
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 25-11-1969
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 698 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Luthfi Haitsam
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 06-10-1995
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 699 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Fuad Khatami
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 17-05-1997
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 700 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Fairusad Dalami
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 29-05-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 701 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Safinatun Najah
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 07-03-2008
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUMBERJAYA
JL. Tambun Tambelang NO.25 Desa Sumberjaya
Kecamatan Tambun Selatan, Telp. 021-88393104
E-mail : sptiga.pkmsby@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NO : 702 /PKM.SBJY/ III /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPTD Puskesmas Sumberjaya

dengan ini menerangkan :
Nama : Aninda Bethari Putri
Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 16-10-2015
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Griya Asri 2 Blok F.7 no. 2 Rt 001/025
Desa Sumberjaya Kec.Tambun Selatan Kab.Bekasi

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus
Disease (COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Bekasi, 09 Maret 2021

Kepala Puskesmas Sumberjaya Dokter Pemeriksa

Umar Iskandar, S.Pd, M.Si dr. Halimah Tusadiah

NIP. 1967 0330199203 1002 NIP.19750117200902 2001