KLINIK& APOTIK

URSILA MEDIKA

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

No : 057/SKP/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : SUGIHANTO
NIK : 3671122512830003
Tanggal Lahir : 25-12-1983
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : JL. H. MEAN RT/RW 001/010
KEL.KARANG TIMUR KEC.KARANG TENGAH, KOTA TANGERANG

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Rapid Test Antigen yang telah dilakukan pada tanggal 06-04-2021,
dengan hasil NEGATIF (terlampir) maka kami menyatakan bahwa yang bersangkutan saat ini dalam
keadaan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tangerang Selatan, 06 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Shoffy Ursila Baihaqi

No. SIP : 446.1/3284/01-DPMPTSP/OL/2020

Valencia Arcade Blok JC No. 7

Graha Raya Bin taro Jaya
Kel.PakujayaKec. Serpong Utara
T a ng er an g Se l a ta n 1 53 24

Telp. 021 – 53129762

Fax. 021 – 53120713

Email : ursilamedika@gmail.com
 KLINIK& APOTIK
URSILA MEDIKA

HASIL PEMERIKSAAN

No. RM : MR00004339
Nama Pasien : SUGIHANTO Tanggal Penerimaan Sampel : 06-04-2021 09.30
Tgl Lahir : 25-12-1983 Tanggal Hasil Selesai : 06-04-2021 09.45
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Dokter Pemeriksa : DR. SHOFFY

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Rapid Test Antigen NEGATIF NEGATIF
SARS-CoV-2

SPESIMEN : SWAB NASOPHARYNG

Tangerang Selatan, 06 April 2021

Dokter Pemeriksa

dr. Shoffy Ursila Baihaqi

No. SIP : 446.1/3284/01-DPMPTSP/OL/2020

Valencia Arcade Blok JC No. 7

Graha Raya Bin taro Jaya
Kel.PakujayaKec. Serpong Utara
T a ng er an g Se l a ta n 1 53 24

Telp. 021 – 53129762

Fax. 021 – 53120713

Email : ursilamedika@gmail.com