25/5/2021 Cetak Hasil Pemeriksaan Spesimen Pasien | Informasi Jejaring Pemeriksaan Covid-19 di Indonesia

DATA PASIEN COVID-19 DI INDONESIA

TANGGAL 25 MEI 2021

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : ATIKA

Jenis Identitas : Kartu Tanda Penduduk (KTP)

NIK : 1571064505870021

Tanggal Lahir : 05 Mei 1987

Usia : 33 Tahun 11 Bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor Telp/HP : 082376088887

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Sesuai KTP : JL.IR.H.JUANDA , Kel. SIMPANG III SIPIN , Kec. KOTA BARU , KOTA JAMBI , JAMBI

Alamat Domisili Saat Ini : JL.IR.H.JUANDA

RW : 0 RT : 30
Kelurahan/Desa : SIMPANG TIGA SIPIN
Kecamatan : KOTA BARU
Kabupaten/Kota : KOTA JAMBI
Provinsi : JAMBI

Tanggal Gejala :

Akun Aplikasi eHAC :

B. PEMERIKSAAN SPESIMEN

Provinsi Asal Faskes : JAMBI

Kabupaten/Kota Asal Faskes : KOTA JAMBI

Nama Asal Faskes : DINKES PROPINSI JAMBI

Tgl Pengambilan Spesimen : 17 April 2021

Tgl Pengiriman Spesimen : 17 April 2021

Sampel Ke : 1

Jenis Spesimen : Swab Naso-Orofaring

Tujuan Pemeriksaan : Kontak Erat

Laboratorium Yang Dituju : c.564 - Labkesda Kota Jambi

Laboratorium Pemeriksa : Labkesda Kota Jambi

Nomor Spesimen : C.564.05289

Pembiayaan : Tidak Berbayar

Tgl Terima Spesimen : 17 April 2021

Tgl Pemeriksaan Spesimen : 17 April 2021

Tgl Hasil Keluar : 17 April 2021

Hasil Pemeriksaan : NEGATIF

Pemeriksa Spesimen

.................................................

https://allrecord-tc19.kemkes.go.id/SampelH/CetakPerSpesimen/13762679.rpd 1/1
 r TOIA JA SI* PEMERINTAH KOTAJAMBI
DINAS KESEHATAI\
UPTD IABORATORIUM KESEHATAT{ DAERAH
,.bo : H. l.rr5 s.Im Xota iaru J.!DU
I E rnoi! : totojom b i. lob letdo e gmot l. com

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORITJM SARSCoV 2

Kod€ Spesimen cs64.10542 Faskes Pengirim

Nama Pasien MARIYANA Jenis Spesimen Naso-Orofaring

No. ldentitas / NIK 1571076903810081 Pengambilan Swab 24 Mei 2O2l

Tanggal Lahir 29-03-1981 Tanggal Pemeriksaan 24 Mei 2O2l

Jenis Pemeriksaan Hasil Iilai Rurukan Metode

Po!ilnF
SARSCoV 2 ,{EGATIF real time RT-PCR
(tertreki SARSiCoV:! pada spesimen)

fetcrantan :
Hail ters€but hanya mangambarten lo.rdid saat pGnlao*ribn spesinEn, bila dmbul teFla SinE atau kontak dengEn pasien
terinfeksi setelah p.mrrllt .fl dLhtan huburEl Dokcr atau Fasllltas fesehat n tcrdckat. Pamer*saan ulang dapat dllakukan
berdasarkan rekomendasl dolter.

Jambi, 25 Mei 2021

Xepala_UPTD taboratorium Kesehrtan Verifikator
h Kota Jambi
\ 1

Ufl!U
tar
i

s dr. Thena Safira Arhal

2&9022cp2

sffin
\ 25!5n021 Cotrt tLc, P€ns*..r1 Sp€3'lEn P*i€r| | ffim.ri JqiriE PcrBr(.er Coli(}lg d lrxror.b

0 TA PASEX COVDT' ll trroEi

r ltGG L25 E 20ar

A IDEN]TIAS PAslEI{

Nama ERRI FEFI.INO

Jenb ldedilss lc.tu Ld. P€odu4* (KIP)

]{K 157102l501sm,

Taggd Lat* 15 Ap.l 'lSO

U*r 30 Tdrn tl A&r

Jrrirl(&*! LdGL.ti

ilonq ldp,l{P

KadgaEgaaan

llrnat SoE .i KTP : JL. A TARMIZ KAOIR . Kol. Pr'XUr{,l BARU . Koc. J,\It,lBI SELATAN . KOTA JAMBI , JAllEl

lkDorif SE hi JLA TAR A KADIR

Kdl.rd'r rD... : PAKUTOI MRU
lc.a.n bn : JAIBI SEI-ATA|i
(dDsilrlfi.la: t(OT JATIBI
Provinsi : JA,A
TdEgd Gqda

Ahnr Ad*ai ottAc

B. PflBIGAAX SIES
&orilli Asd Fesl6 JATEI

K&Dd{l/i{ob AGd Fd6 KONJAS

l{anr Asd F8ato3 IIiI(Ei PROPIISI JA A
TU Pdr0antiat SF{*rst 1'l lloi&t
fd tuigtiman SFlncrt 11)*i2@1

Salpd Kr I
Jaris Sp€{*rst sdlibso'olktrg
Tr+E|M!.dr tuLb
Labfebdrn YrE Dhit cs6a . Lalaib X& Jrrti
LatoGlodm P.ltF.i6a l-rtl€6da fd Jsrti
tloltE Speliman c56a.rxE6

Pernbqaat lld B..t :/.

fd lrirE Sp6s&rst fi ltd 2tu I

Td P.lrsiBadt S06.trst 11l*tMl

Td l{ad K*la ,, *i2mt
ttdlPqrEd(sa..r PO6MF

PodErikse Sp€sirBn
o

,.rlr spcrs[n

P",Irtrbht Str !

fufl rsnrrltrrar : 2l tilcl l02t

lcn!! 7c{trarllraan l{al.ri luhrLn irctod.

tGrff
(ratd.6st slfs.(ovf ordr *rhrrn!

rdar.l!.an:
ir.id r"rl.tssr hrry. ma[rllttt.r ld I ffyntla rprr.rl( fa. ffi, ttFa. fft.t n- fi'*a dqL*r
trrto!"le rr.f.h o?rrr.?brn A|*x lxi5{r O.tar at i. l.rllltt' l-Iar,- lr"da,tac n irrffcn slfl darS frhlrt

temU. 29 Mci lO2l

xcprle UPrD l.boraloriu'rt xclaha?'at
,rrnbr

t9t00lo6 2m902 ? qll

^ilP

I
 a 1a
,
TE
!i
9
I 2

q
I
1
6
2

B 6
S
a
B R
E

e
e i
<,, 3
5

1,

z
=
2 =

a E
F
;t
2 e I 9o
E
s <t
1t
I 9 !
i3
3 3 3 3

'E
iI!L?
-: ! !
=
i,
-o
h?
3o
E E El
: !
a it
; E
6
;
3 3
q
L ..E q 9
L
e E q g

I a
9 9
l
i
3 3

gr 9!-:
rii
q Eit

Y 5

3
"r
*
E

a
-r
I
H 3 EEE
I.
et
!r
t
a

c
\, r TOIA JAIEI* PEMERINTAH KOTAJAMBI
DINAS KESEHATAI{
UPTD TABORATORTUM KESEHATAN DAERAH
Jalen : H. lgus Srlh fG B.ru J.mbl
E rnot .Jejsnbr.,o,bLely'd egrno, l. co.i

EASIL PEMERIKSAAI\{ LABORATORIL]M SARS-CoV 2

Kode Spesimen c554.10363 Faskes Pengirim

Nama Pasien FITRI YANI SETIA Jenis Spesimen Naso-Orofaring

No. ldentitas / NIK 1s71075909750021 Pengambilan Swab 22 Mei 2027

TanBgal Lahir 19{9-1975 Tanggal Pemeriksaan : 22Mei2O2f

Jenls Pemeriksaan Hasil ilai Rujukan Metode

POSITIF
SARS.CoV 2 ilEGATIF real time RT-PCR
(terdeteksi SARSTCoV2 pada speslmen)

Keterangan :
Hasil teBebut hanya menggambarlon kondisi saat pen8ambilan spesimen , bila timbul gejala klinis atau kontak dengan pasien
terinfeksi setelah pemeriksaan silahkan hubungi Dokter atau Fasilitas Kesehatan terdekat. Pemeriksaan ulang dapat dilakukan
berdasartan rekomendasi doker.

Jambi, 24 Mei 2021

Kepala UPTD taboratorium Kesehatan

Verifikator ../; Jambi

L
dr. Thena Saflra Arhal