SURAT PERNYATAAN

------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Desmon Sitorus

Nip : 19641208 199103 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pegawai Badan Perempuan dan Keluarga Berencana
( PPKB) Kota Jambi.

Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan ( LHP) Inspektorat Kota Jambi, Nomor
700/57/Insp/Tanggal 30 Januari 2012, Maka dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya akan masuk kantor /melaksanakan Tugas sebagaimana mestinya
Pegawai Negeri Sipil, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 Tentang
Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata saya melanggar, saya bersedia/ siap di ambil tindakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

Jambi Februari 2012

Mengetahui/Istri Saya yang membuat pernyataan

--------------------- Drs. Desmon Sitorus

 SURAT PERNYATAAN
-------------------------------

Sehubungan dengan Laporan Hasil Pemeriksaan ( LHP) Inspektorat Kota Jambi, Nomor
700/57/Insp/Tanggal 30 Januari 2012, Maka dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya :

Nama : Drs. Desmon Sitorus

Ni : 19641208 199103 1 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/ III.d
Jabatan : Pegawai Badan Perempuan dan Keluarga Berencana
( PPKB) Kota Jambi.

Bahwa saya akan melaksanakan Tugas sebagaimana mestinya Pegawai Negeri Sipil, dengan
mentaati semua ketentuan yang berlaku terhadap PNS, sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata saya melanggar, saya bersedia di ambil tindakan sesuai ketentuan yang berlaku.

Jambi Februari 2012

Mengetahui/Istri yang membuat pernyataan

--------------------- Drs. Desmon Sitorus

 KESEPAKATAN KERJA BERSAMA

Dalam rangka meningkatkan Disiplin Kerja Aparatur Penyuluh Keluarga Berencana

DiLingkungan Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana Kota
Jambi, yang ditugaskan pada masing masing dalam lingkungan Kecamatan sekota
Jambi.
Maka kami Kepala Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana Kota
Jambi dan Kepala Kecamatan. Pasar Jambi Mengadakan Kesepakatan Kerja
Bersama, yang berintikan hal-hal sebagai berikut :

1. Seluruh PLKB dalam wilayah kerja pada Kecamatan Pasar Jambi Wajib
Mengikuti
Upacara Peningkatan Kinerja yang dilaksanakan setiap hari senin oleh pihak
Kecamatan Pasar Jambi

2. Setiap PLKB baik yang ditugaskan di Kecamatan Maupun pada setiap kelurahan,
Wajib Mengisi daftar Absensi yang di ketahui oleh Camat.

3. Rekap Absensi/ Kehadiran PLKB diketahui Camat dan disampaikan ke Badan PP

dan KB pada setiap awal bulan ( tgl 5)

4. Seluruh PLKB dalam wilayah Kecamatan Wajib mengikuti Upacara Peningkatan

Disiplin yang dilaksanakan oleh Badan PP dan KB Kota, 1 kali sebulan / setiap
awal bulan, dan sebelumnya memberitahukan kepada Camat .

5. Setiap PLKB diharapkan selalu bekerja sama dengan pihak kecamatan dan aktif
dalam menjalankan program kerja pemerintahan.

Demikian Kesepakatan Kerja Bersama ini, dan untuk dapat dilaksanakan.

CAMAT Kepala Badan PP dan KB

Kota Jambi

H,M.Iskandar Nasution SH.MS.i

 ------------------------------ -----------------
---------------------------------

Koordinator PLKB

______________________

1. Seluruh PLKB dalam wilayah kerja pada Kecamatan Wajib Mengikuti Upacara
Peningkatan Kinerja yang dilaksanakan setiap hari senin oleh pihak Kecamatan.............

2. Setiap PLKB baik yang ditugaskan di Kecamatan Maupun pada setiap kelurahan, Wajib
Mengisi daftar Absensi setiap harinya yang ditanda tangani oleh Camat..........

3. Rekap Absensi/ Kehadiran PLKB selanjutnya disampaikan ke Badan PP dan KB pada

setiap awal bulan ( tgl 5)

4. Seluruh PLKB dalam wilayah Kecamatan Wajib mengikuti Upacara Peningkatan

Disiplin
yang dilaksanakan oleh Badan PP dan KB Kota, 1 kali sebulan / setiap awal bulan, dan
sebelumnya memberitahukan kepada Camat

5. Setiap PLKB diharapkan selalu bekerja sama dengan pihak kecamatan dan aktif dalam
Menjala
nkan program kerja pemerintahan
 SURAT PERNYATAAN
------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astherria Erlanda, ST

Jabatan : Penyuluh KB bukan PNS
Kecamatan : Pelayangan
Wilayah Kerja : Kelurahan Arab Melayu

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Saya selama ini telah melakukan pelanggaran disiplin yang berlaku pada Dinas
Pengendalian Penduduk dan KB Kota Jambi berupa tidak melaksanakan tugas
sebagaimana mestinya status saya sebagai tenaga Penyuluh KB Bukan PNS di
Kecamatan Pelayangan.

Selanjutnya saya berjanji akan melaksanakan tugas dan akan mematuhi semua ketentuan
sebagaimana yang tertera pada SPK (Surat Perjanjian Kerja) yang telah saya tanda tangani,
dan bila nanti terjadi/ mengulanginya, maka saya bersedia di berhentikan dari tenaga
Penyuluh KB bukan PNS.

Mengetahui Jambi Januari 2018

Koordinator PKB
Kecamatan Pelayangan Saya yang membuat pernyataan

Baidhowi Astherria Erlanda, ST

Penata Muda Tk.I
NIP. 19631231 198603 1 007
 SURAT PERNYATAAN
------------------------------

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Astherria Erlanda, ST

Jabatan : Penyuluh KB bukan PNS
Kecamatan : Pelayangan
Wilayah Kerja : Kelurahan Arab Melayu

Dengan ini saya menyatakan/ mengakui bahwa saya telah melakukan pelanggaran peraturan
yakni sering tidak masuk kerja ( 1 bulan hanya 1 kali ) ke wilayah binaan saya (Kelurahan
Arab Melayu) dan sering komunikasi hanya dengan lewat HP dan tidak mentaati jam
bekerja, saya juga mengakui bahwa yang saya lakukan itu merupakan suatu kesalahan yang
merugikan saya sendiri dan teman sekerja saya, Maka dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya akan melaksanakan Tugas sebagaimana mestinya sebagai
Penyuluh KB bukan PNS, sesuai dengan isi Surat Perjanjian Kerja (SPK) saya yaitu pada
pasal 9 tentang tata tertib dan disiplin kerja dan saya berjanji untuk tidak mengulangi
perbuatan saya lagi.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata saya melanggar, saya bersedia/ siap di ambil tindakan untuk diberhentikan/
pengakhiran hubungan kerja.

Jambi Januari 2018

Saya yang membuat pernyataan

Astherria Erlanda, ST
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI
DIKLATPIM TK. IV

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Supriyadi, SH

NIP : 19780909 201001 1 011
Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha
Instansi : Dinas Pengendalian Penduduk dan KB Kota Jambi

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti diklatpim Tk. IV yang di selenggarakan pada
tanggal 28 Maret 2018 sampai dengan 21 Juli 2018 di gedung Diklat Kota Jambi, dan
mentaati semua tata tertib yang telah di tetapkan oleh Panitia .

Demikianlah Surat Pernyataan ini di buat agar bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Jambi Februari 2018

Saya yang membuat pernyataan

Adi Supriyadi, SH
NIP. 19780909 201001 1 011