PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEBUS
Jalan Kampak Nomor 188 Jebus Kecamatan Jebus Kodepos 33363
Telp. 07157322064 Laman pkmjebus.babar@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : ${nomor_naskah}
Plt. Kepala Puskesmas Jebus :
MENUGASKAN
Kepada
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
3. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan : Desa ....

Lama Perjalanan : 1 Hari ( 01 Juli 2023)
Untuk : 1.(Kegiatan sesuai RKA) di Desa …..
2.Melaporkan kepada yang berwenang dari tempat yang dituju
3.Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada Kepala
Puskesmas Jebus

Jebus, 01 Juli 2023

Mengetahui Plt.Kepala Puskesmas
Jebus
${ttd_pengirim}
( ) Siti Hartika, AM.Kep,SKM
NIP. 19800727 201101 2 004
 DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKA BARAT
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 090/
/SPPD/PKM.05/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Jebus
2 Nama/ NIP/NRPTT Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a.

b. Jabatan b.
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalann Dinas c.
4 Keperluan (Sesuai RKA)

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Dua

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Jebus
b. Tempat tujuan b. Desa .......
7 a. Lamanya perjalanan a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. Juli 2023
c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat c. Juli 2023
Baru *)
8 Pengikut:
1. Nama/NIP
Pangkat/Gol
Jabatan
9 Pembebanan Anggaran
a. Intansi a. Dinas Kesehatan
b. Mata anggaran b. (Sesuai Mata Anggaran masing-masing)
10 Keterangan Lain – Lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jebus

Tanggal : Juli 2023 :
Kuasa Pengguna Anggaran
${ttd_pengirim}
Siti Hartika, AM.Kep,SKM
NIP : 19800727 201101 2 004
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jebus
Ke : Desa …..
Pada Tanggal : Juli 2023
Plt. Kepala Puskesmas Jebus
${ttd_pengirim}
Siti Hartika, Am.Kep., SKM
NIP : 19800727 201101 2 004
II Tiba di : Desa ..... Berangkat dari : Desa ......
Pada tanggal : Juli 2023 Ke : Puskesmas Jebus
Kepala Desa ...... Pada Tanggal : Juli 2023
Kepala Desa ......

--------------------------- ---------------------------
NIP. NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
_ _________________ ________________
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
__________________ ___________________
NIP. NIP.
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
__________________ ___________________
NIP. NIP.
VI Tiba di : Puskesmas Jebus
(tempat kedudukan) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada tanggal : Juli 2023 tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Plt. Kepala Puskesmas Jebus semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam
${ttd_pengirim} waktu yang sesingkat – singkatnya.
Siti Hartika, Am.Kep., SKM
NIP : 19800727 201101 2 004
VII CATATAN LAIN – LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanya