ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

NY. “…..” UMUR …. TAHUN G…. P……..USIA KEHAMILAN ………MINGGU

DI …………………
………………………………………….

No. Register : ……………………..

Tanggal/Jam Masuk : …………………......
Tempat : ……………………..

I. PENGKAJIAN DATA Tanggal:………. Jam………..WIB Oleh:…………

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Ny. “…….” Tn. “……..”
Umur : ….. tahun ……… tahun
Agama : …… Islam
Suku/Bangsa : ………./Indonesia ………../Indonesia
Pendidikan : ……………… …………………..
Pekerjaan : ……………… …………………..
Alamat : ……………… …………………..
No. Telp : ……………… …………………..

2. Alasan Kunjungan
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ……………………………………… jam ………… WIB tanggal ………….
Ibu mengatakan ……………………………………… jam ………… WIB tanggal ………….

4. Riwayat Menstruasi
Menarche : ,……… tahun Siklus : ………. hari
Lama : ………. hari Teratur /tidak : ……………
Sifat Darah :………………… Keluhan: Tidak ada
Bau : …………………

5. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : ………….. Menikah ke : ………….
Lama : ……. tahun Usia menikah pertama kali : …….. tahun
6. Riwayat Obstetrik : G0 ……P……………..

Hamil Persalinan Nifas

ke Tanggal Umur Jenis Penolong komplikasi JK BB Bayi Laktasi Komplikasi
kehamilan persalinan Lahir

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis
Pasang Lepas
No Kontrasepsi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

8. Riwayat Kehamilan sekarang

a. HPHT : ……………. HPL : ………………….
b. ANC pertama umur kehamilan : ………….minggu
c. Kunjungan ANC UK : ……….....minggu

Trimester I : Frekuensi : …… kali

Tempat : …………….
Oleh : …………….
Keluhan : …………….
Komplikasi : …………….
Terapi : …………….

Trimester II : Frekuensi : …… kali

Tempat : …………….
Oleh : …………….
Keluhan : …………….
Komplikasi : …………….
Terapi : …………….
Trimester III : Frekuensi : …… kali
Tempat : …………….
Oleh : …………….
 Keluhan : …………….
Komplikasi : …………….
Terapi : …………….

d. Imunisasi TT
TT 1 : …………………..
TT 2 : …………………..
TT 3 : …………………..
TT 4 : …………………..
TT 5 : …………………..

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin ± ……… kali dalam ……….. jam

9. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/sedang diderita :
 Menular :………………….
 Menurun :………………….
 Menahun :………………….

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita :

 Menular :………………….
 Menurun :………………….
 Menahun :………………….
c. Riwayat keturunan kembar :
 ………………………………......................................................
d. Riwayat Operasi
 ………………………………......................................................
e. Riwayat Alergi Obat
 ………………………………......................................................

10. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Sebelum hamil Selama hamil

aPoPola Nutrisi PoPola Nutrisi

Makan Makan
Frekuensi ………..X hari Frekuensi ………..X hari
Porsi Porsi
Jenis Jenis
Pantangan Pantangan
Keluhan Keluhan
Minum Minum
Frekuensi Frekuensi
Porsi Porsi
Jenis Jenis
 Pantangan Pantangan
Keluhan Keluhan
b Pola Eliminasi Pola Eliminasi
BAB BAB
Frekuensi Frekuensi
Konsistensi Konsistensi
Warna Warna
Bau Bau
Keluhan Keluhan
BAK BAK
Frekuensi Frekuensi
Konsistensi Konsistensi
Warna Warna
Bau Bau
Keluhan Keluhan
c Pola Istirahat Pola Istirahat
Tidur siang Tidur siang
Lama Lama
Keluhan Keluhan
Tidur malam Tidur malam
Lama Lama
Keluhan Keluhan
d Personal hygiene Personal hygiene
Mandi ……..X hari Mandi ……..X hari
Ganti pakaian ……..X hari Ganti pakaian ……..X hari
Gosok gigi ……..X hari Gosok gigi ……..X hari
Keramas ……..X minggu Keramas ……..X minggu
e Pola seksualitas Pola seksualitas
Frekuensi ……..X minggu Frekuensi ……..X minggu
Keluhan Keluhan
f Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan terakhir Tgl……. jam……..
Minum terakhir Tgl……. jam……..
BAK terakhir Tgl……. jam……..
BAB terakhir Tgl……. jam……..
Istirahat/tidur Tgl……. jam……..
g Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Merokok Merokok
Minum jamu Minum jamu
Minum beralkohol Minum beralkohol

12. Psikososiospiritual (persiapan menghadapi persalinan)

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………

13. Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, dan nifas)

……………………………………………………………………………………………………
14. Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
……………………………………………………………………………………………………

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : ………………..
Kesadaran : ………………..
Tanda vital Sign
Tekanan Darah : ………. mmHg Nadi :………..x/menit
Pernafasan : ……… x/menit Suhu :………. °C
Berat badan sebelum hamil : ………. kg
Tinggi badan : ………. cm
Berat badan saat hamil : ……….. kg
2. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk :…………………………….
Nyeri tekan :…………………………….

2. Rambut
Bentuk :…………………………….
Bau rambut :…………………………….
Warna rambut :…………………………….

3. Muka
Bentuk :…………………………….
Oedema :…………………………….
Warna rambut :…………………………….
Cloasma gravidarum :…………………………….

Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
d. Serumen : Tidak ada

6) Mulut
 a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan
Tidak ada pembengkakan
e.Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan

7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Lubang Telinga : Ada
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada

8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal

10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada

11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada
Palpasi Leopold
- Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
- Leopold II
 Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
 Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
 Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :32 cm,
TBJ :(32-11) x155=2150gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
Auskultasi DJJ :148 x/menit, irama teratur kuat

12) Ekstremitas atas

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
Ekstremitas bawah
Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13) Genetalia luar

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14) Anus
Tidak ada haemorroid

15) Pemeriksaan dalam Tanggal 21-11-2012, Pukul 15.00 WIB

Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

4. Data Penunjang
Tidak ada

II. INTERPRETASI DATA

A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”V” umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39+5 minggu janin tunggal, hidup, intra
uteri dengan persalinan kala II.

DS : Ibu mengatakan berusia 25 tahun

Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012

DO : KU : baik
 Kesadaran : composmentis
Vital sign :TD : 110/70 mmHg N : 81 x/menit
S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
BB : 64 kg TB : 158 cm
Px. Leopold : Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 32 cm TBJ : 2150 gram
DJJ : 148 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
T :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A. Mandiri
Tidak ada

B. Kolaborasi
Tidak ada

C. Merujuk
Tidak ada

V. PERENCANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul : 15.00WIB, Oleh:Elis

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
6. Jaga kebersihan pasien
7. Beri pasien massase dan sentuhan

VI. PELAKSANAAN Tanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00WIB, Oleh:Elis

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan saatnya
untuk ibu bersallin
2. Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan posisi setengah
duduk.
3. Melibatkan suami dan keluarga untuk mendukung ibu, suami dan keluarga mendampingi ibu
saat bersalin.
4. Memberi ibu makan dan minum agar ibu tidak lemas dalam mengejan.
5. Menyiapkan partus set, APD, pakaian ibu dan pakaian bayi.
6. Menjaga kebersihan pasien agar tidak terjadi infeksi
7. Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus tangan dan perut ibu.

VII. EVALUASI Tanggal : 21-11-2012, Pukul:15.00 WIB, Oleh:Elis

1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa persalinan
2. Ibu sudah memilih posisi setengah duduk dalam proses persalinannya
3. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinannya
4. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas
5. Ibu sudah mempersiapkan pakaiannya dan pakaian bayinya
6. Ibu sudah mengetahui bahwa kebersihan itu dapat mencegah terjadinya infeksi.
7. Ibu merasa nyaman dan rasa nyerinya berkurang
 PERKEMBANGAN
KALA II

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.00 WIB

Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ia tidak mampu lagi menahan keinginan
untuk meneran.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, jam :15.00 WIB

 Vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit Suhu : 37,2 °C
 Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
 Auskultasi
DJJ : 148x/ menit
Irama : Teratur
 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
 Pemeriksaan dalam
 Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
 Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 hamil 39+5 minggu dengan inpartu kala II.
Data Subjektif :
Ibu mengatakan berumur 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 14-02-2012
Data Objektif :
 Inspeksi
Tekanan pada anus, perineum menonjol, vulka membuka
 Auskultasi
DJJ : 148x/ menit
Irama : Teratur

 Palpasi
His : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
Sifat : Kuat dan teratur
Penurunan kepala : 2/5 bagian
2. Diagnosa masalah
Tidak Ada

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal:21-11-2012 , Pukul:15.20WIB

1. Memberitahu Ibu hasil pemeriksaan baik bahwa pembukaan lengkap dan Ibu sudah masuk masa
persalinan,ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan dan mengetahui ibu memasuki masa
persalinan.
2. Menghadirkan suami, keluarga saat bersalin untuk mendampingi Ibu dan suami serta keluarga
bersedia mendampingi ibu.
3. Mengatur posisi Ibu setengah duduk dan ibu sudah memilih posisi setengah duduk
4. Melakukan persalinan sesuai 58 langkah APN :
 Tanda gejala kala 2 : doran, teknus, perjol, vulka
 Meminta keluarga untuk membantu proses meneran
 Membimbing ibu untuk memeran
 Persiapan pertolongan kelahiran bayi
 Pasang handuk diatas perut ibu
 Pakai sarung tangan
 Pasang kain 1/3 pada bokong
 Lindungi perineum ibu
 Mengecek apakah ada lilitan tali pusat
 Tunggu bayi melakukan putaran paksi luar
 Tangan biparietal untuk melahirkan bahu
 Sanggah bahu bayi
 Susuri badan bayi sampai ke tungkai
 Nilai sepintas lalu letakkan di atas perut ibu
 Keringkan bayi dengan seksama
 PERKEMBANGAN
KALA III

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB

Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir
Ibu mengatakan merasa lelah karena merenan
Ibu mengatakan perutnya masih mules

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.25 WIB

Lahir spontan jam 15.30 , jenis kelamin laki-laki, menangis kuat, kulit kemerahan.
Plasenta belum lahir, uterus teraba bulat dan keras, TFU setinggi pusat.

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala III.
Data Subyektif :
Ibu mengatakan lega karena bayinya telah lahir dan masih merasa mules di perut bagian bawah.

Data Obyektif :
Bayi lahir spontan tanggal 21-11-2012, jam 15.20 WIB, jenis kelamin laki-laki, bayi menangis
kuat, warna kulit kemerahan, VU kosong, TFU setinggi pusat.

5. Diagnosa masalah
Tidak ada.

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.25WIB

1. Memberitahu Ibu bahwa keadaan ibu dalam keadaan baik dan ibu sudah mengetahui
keadaannya dan keadaan bayinya dalam keadaan baik.
1. Melakukan MAK III :
a. Memakai sarung tangan
b. Memeriksa kembali uterus dengan meraba abdomen untuk memastikan tidak ada janin kedua
c. Menjelaskan dan memberitahu ibu akan disuntik agar uterus berkontraksi dengan baik.
d. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, berikan injeksi Oksitoxin IM 1/3 paha atas bagian distal
lateral
e. Melakukan IMD(Inisiasi Menyusu Dini)
f. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm dari vulva
g. Melakukan PTT(Peregangan Tali Pusat Terkendali)
h. Tangan kiri melakukan dorsocranial hingga plasenta lepas dan tangan kanan melakukan PTT
i. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan pegang dan
putar plasenta hingga selpaut ketuban terpilin, kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada
wadahnya
j. Lakukan masasse uterus sampai uterus berkontraksi dengan baik
k. Evalusi laserasi jalan lahir pada vagina dan perineum
l. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan
 m. Cuci sarung tangan dengan larutan klorin dan rendam dalam keadaan terbalik
n. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir
o. Plasenta lahir spontan tanggal :21-11-2012 ,jam :15.25 WIB

PERKEMBANGAN
KALA IV

A. DATA SUBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012, Pukul :15.40 WIB

Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules.

B. DATA OBJEKTIF, Tanggal :21-11-2012 , Pukul :15.40 WIB

Kontraksi uterus baik, TFU 4 jari di bawah pusat, KU baik, Kesadaran composmentis
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg , suhu 370C, nadi 82x/menit, dan respirasi 24x/menit
VU kosong, darah yang keluar 10 cc

C. ASESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
Seorang Ibu “Ny. V” Umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam inpartu kala IV.

Data Subyektif :
Ibu mengatakan lemas
Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

Data Obyektif :
Kontraksinya baik, TFU 2 jari di bawah pusat, darah yang keluar 10cc.

D. PENATALAKSANAAN, Tanggal :21-11-2012 , Pukul:15.40WIB

1. Memeriksa kelengkapan plasenta dari sisi maternal kotiledon lengkap,dari sisi fetal tali pusat
disentralis,terdapat 2 arteri 1 vena,selaput corion utuh.
2. Memeriksa TFU ibu,yaitu TFU ibu 2 jari di bawah pusat.
3. KU baik,Kesadaran Komposmentis,TD 110/70 mmHg,Suhu 37C,Nadi 82x/menit,respirasi
24x/menit,perdarahan 15cc.
4. Melakukan penimbangan dan mengukuran antropomentri pada bayi.
5. Memberikan salep mata antibiotik profilaksis.
6. Memberikan Injeksi Vitamin K1 IM 10 mg di paha kiri anterolateral.
7. Memberikan injeksi Imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolaateral secara IM.
8. Melakukan pemanatauan kontraksi uterus 2-3x dalam 15menit pertama, setiap 15 menit pada
jam pertama, dan setiap 30 menit pada jam keduapascapersalinan,dan hasilnya kontraksi uterus
ibu baik.
9. Mengajarkan Ibu dan keluarga cara masase uterus dengan telapak tangan searah jarum jam
sampai kontraksi,dan ibu serta keluarga sudah bisa melakukan massase sehingga kontraksi uterus
ibu baik.
10. Melakukan observasi jumlah perdarahan pada ibu,dan perdarahan ibu dalam batas normal.
11. Melakukan observasi nadi dan kandung kemih ibu tiap 15 menit pada jam pertama
pascapersalinan dan 30 menit pada jam kedua pascapersalinan,nadi ibu 81x/menit dan kandung
kemihnya kosong.
12. Melakukan pemeriksaan ulang kondisi bayi untuk memastikan kondisi bayi bernafas dengan
baik dan suhu dalam batas normal,dan kondisi bayi dalam keadaan baik serta bernafas secara
teratur.
13. Membersihkan ibu dengan air DTT menggunakan waslap memakaikan pembalut dan kain
bersih,ibu sudah terlihat nyaman.
14. Memberikan makanan dan minuman kepada ibu untuk menggantikan cairan yang hilang selama
persalinan,dan ibu sudah mau minum serta makan.
 LEMBAR OBSERVASI

No. Reg : 333/12/2012 Nama pasien : Umur: Nama suami: G P A Ah Alamat :

Masuk tgl/ jam : WIB
Ketuban pecah sejak jam : WIB Mules sejak jam : WIB

HIS LAIN-LAIN
NADI SUHU
JAM DJJ Frek. Durasi Kekuatan (TD,Ketuban,PD,Px,
( x menit ) (C)
(x 10 menit) ( detik ) Penunjang)
Diposting oleh Midwifery blog di 20.43
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Label: askeb bersalin normal, asuhan kebidanan bersalin, makalah

1 komentar:

1.

YVC I GC-01221 Februari 2016 23.52

Thank you for the information

http://yvc-i-gc012.blogspot.co.id/

Balas

Muat yang lain...

Posting Lama Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Arsip Blog
 ▼ 2013 (20)
o ▼ Mei (8)
 Contoh Askeb Bersalin Normal
 Organisasi Manajemen Pelayanan Kebidanan - Manajem...
 Hipotermi
 Sistem Informasi dan Manajemen Data Kesehatan
 Makalah Endometritis
 Makalah dan Contoh Askeb BBL dengan Anencephalus
 Contoh Askeb Kehamilan dengan Asma
 Makalah Asma pada Kehamilan
o ► April (11)
o ► Maret (1)

 ► 2012 (1)

 ► 2010 (7)

Facebook Rinni
Rinni Octarini Mayyasari

Create Your Badge

Pengikut
tentang aku

Mengenai Saya

Midwifery blog
still studying midwifery at Respati Yogyakarta University'11
Lihat profil lengkapku
Tema Jendela Gambar. Diberdayakan oleh Blogger.