PERSYARATAN DUPAK

DOKUMEN YANG DIPERLUKAN :

- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR
- fc. SK FUNGSIONAL
- fc. KARPEG
- fc. SERTIFIKAT 2
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN :
- TELAAH TIM PENILAI
- DUPAK
- PAK
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2
▪ LAP. HARIAN
▪ LAP. BULANAN
▪ LAP. SEMESTERAN
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN
- WARNA JILID BERKAS FISIK
√ BIRU TUA ▪ DOKTER
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
MASA PENILAIAN : 01 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

NAMA :YULI INDRIANI, S.ST

NIP :19730715 199301 2 001
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
JABATAN :BIDAN MUDA
UNIT KERJA :UPTD PUSKESMAS MANGARAN
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 31 JULI 2017

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan -
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu 1 1
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk Kabupaten -
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
di isi

di isi
di isi
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 30 agustus 2015

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan PELATIHAN APN
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat 1 1
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk Kabupaten 1 1
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
di isi

di isi
di isi
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 30 september 2017

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 2 1 3 1 8
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 2 1 3 1 8
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 2 1 3 1 8
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat 1 1 2
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 2 1 3 1 8
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 1 3 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 31 oktober 2017

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 2 1 1 8
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 1 2 1 1 8
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di Kabupaten 1 1
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 30 november 2017

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 2 1 1 7
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat 1 1
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 1 1 2 1 1 7
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDAN AHLI

Masa Penilaian Bulan : 01 - 31 Desember 2017

Nama : YULI INDRIANI, S.ST

NIP : 19730715 199301 2 001
Pangkat / golongan ruang : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 2 2 1 6
- Bidan Madya -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 2 2 1 6
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 1 2 2 1 6
b. patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat -
b. Kasus khusus -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 1 2 2 1 6
b. Patologis dengan penyakit penyerta -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
 - Bidan Madya -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 1 2 2 1 6
2. patologis dengan penyakit penyerta -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas -
b. Pengawas kelilling -
c. Kepala ruangan -
d. Ketua tim kebidanan -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama -
- Bidan Muda -
- Bidan Madya -
b. On Call - Bidan Pratama -
- Bidan Muda 1 1 1 1 1 1 6
- Bidan Madya -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama -
 - Bidan Muda -
- Bidan Madya -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular -

UNSUR DAN SUB UNSUR TANGGAL

SATUAN
NO YANG DI NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi -
b. nasional / internasional -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi -
b. Tingkat Nasional/Internasional -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal -

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP. 19730715 199301 2 001
di isi

di isi
di isi
 BULAN JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI ANGKA
7 8 9 10 11 12 HASIL KRIDIT
KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.000
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.006 0.330
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.01 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.008 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.02 -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.005 0.275
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.002 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.009 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.03 -
2. Mempersipkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
1. patologi kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.004 0.220
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.025 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.008 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.024 -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat - - - - - - - 0.007 -
b. Kasus khusus - - - - - - - 0.011 -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.04 2.200
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.1 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.03 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.06 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.1 -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien di dalam :
masyarakat - 1 2 - 1 - 4 0.025 0.100
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. Patologi kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.004 0.220
b. Patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.017 -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.06 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.13 -
- Bidan Madya - - - - - - - 12 -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - Bidan Pratama - - - - - - - 0.03 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.05 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.08 -
2. Kasus patologis - Bidan Pratama - - - - - - - 0.1 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.2 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.3 -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.002 0.110
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.02 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.008 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.02 -
 BULAN JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI ANGKA
7 8 9 10 11 12 HASIL KRIDIT
KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.000
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 16 10 8 8 7 6 55 0.09 4.950
2. patologis dengan penyakit penyerta - - - - - - - 0.2 -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - Bidan Pratama - - - - - - - 0.008 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.02 -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas - - - - - - - 0.02 -
b. Pengawas kelilling - - - - - - - 0.007 -
c. Kepala ruangan - - - - - - - 0.005 -
d. Ketua tim kebidanan - - - - - - - 0.01 -
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas - - - - - - - 0.011 -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu - - - - - - - 0.001 -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 1 1 1 1 - 1 5 0.013 0.065
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam - - - - - - - 0.004 -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - Bidan Pratama - - - - - - - 0.08 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.16 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.24 -
b. On Call - Bidan Pratama - - - - - - - 0.02 -
- Bidan Muda 6 6 6 6 6 6 36 0.04 1.440
- Bidan Madya - - - - - - - 0.06 -
c. Sepi pasien - Bidan Pratama - - - - - - - 0.08 -
- Bidan Muda - - - - - - - 0.16 -
- Bidan Madya - - - - - - - 0.24 -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular - - - - - - - 2 -
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok - - - - - - - 0.012 -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. provinsi - - - - - - - 0.06 -
b. nasional / internasional - - - - - - - 0.07 -
3. Membuat peta masalah kebidanan di daerah binaan 1 1 1 1 1 1 6 0.05 0.300
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 7 7 7 7 7 7 42 0.025 1.050
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa - - - - - - - 0.025 -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu 1 - - - - - 1 0.03 0.030
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas, dan Gerakan sayang
Ibu (GSI). - - - - - - - 0.06 -
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan
peran serta masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tingkat Provinsi - - - - - - - 0.03 -
b. Tingkat Nasional/Internasional - - - - - - - 0.05 -
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional - 1 - 1 - - 2 0.04 0.080
b. Lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional - - - - - - - 0.05 -
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal - - - - - - - 0.09 -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 12.5 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 6 -
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
 pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 8 -
b. Dalam bentuk makalah - 4 -

BULAN JUMLAH
SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI ANGKA
7 8 9 10 11 12 HASIL KRIDIT
KRIDIT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11.000
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 4 -
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 7.5 -
b. Dalam bentuk makalah 1 1 3.5 3.500
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2 -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5 -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 7 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 3.5 -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 3 -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 1.5 -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5 -

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.3 -
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - 3 -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - 2 -
c. Peserta 1 1 2 1 2.000
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua - 1.5 -
b. Anggota - 1 -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus - 1 -
b. Anggota - 0.75 -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua - 1 -
b. Anggota - 0.75 -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Strata 3 (S3) Kesehatan - 15 -
b. Strata 2 (S2) Kesehatan - 10 -
c. Strata 1 (S1)/DIV Kesehatan - 5 -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya
satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - 3 -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - 2 -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - 1 -
2. Memperoleh gelar kehormatan dibidang akademis - 15 -

Mengetahui, Situbondo 31 Desember 2017

Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP 19730715 199301 2 001
 LAMPIRAN I DAN II : PERATURAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/Menkes/PB/XII/2008
NOMOR : 25 Tahun 2008
TANGGAL : 1 Desember 2008

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN BIDAN AHLI
NOMOR :

MASA PENILAIAN : 01 Juli ' s/d 31 Desember 2017

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : YULI INDRIANI, S.ST
2 NIP : 19730715 199301 2 001
3 Nomor Seri KARPEG : G 300 199
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Jember 15 JULI 1973
5 Jenis Kelamin : Wanita
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D IV KEBIDANAN
7 Pangkat / golongan ruang / TMT : III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
8 Jabatan Bidan : BIDAN MUDA
9 Masa Kerja Golongan Lama : 16 Tahun 3 Bulan
Baru : 19 Tahun 11 Bulan (SK)
10 Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS MANGARAN
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DI NILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan dan memperoleh gelar / ijazah
1. Strata 3 (S3) Kebidanan - - -
2. Strata 2 (S2) Kebidanan - - -
3. Strata 1 (S1) /D IV Kebidanan 100.00 - 100.00 -
JUMLAH 100.00 - 100.00 - - -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan
dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
2. Lamanya antara 641 - 960 jam - - -
3. Lamanya antara 481 - 640 jam - - -
4. Lamanya antara 161 - 480 jam - - -
5. Lamanya antara 81 - 160 jam - - -
6. Lamanya antara 30 - 80 jam - - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II - - -
JUMLAH 11.55 - 11.55 - - -
II PELAYANAN KEBIDANAN
A. Persiapan pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.17 0.17 -
B. Pengkajian kepada klien / pasien
1. Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada :
Kasus Patologis
a. patologi kebidanan 0.17 0.17 -
b. patologis dengan penyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
2. Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. patologis kebidanan 0.22 0.22 -
b. patologis dengan penyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
C. Penegakan diagnosa kebidanan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian
pada :
Kasus Patologis
1) patologis kebidanan 0.39 0.39 -
2) patologis dengan penyakit penyerta - - -
3) Kegawatdaruratan kebidanan - - -
 UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DI NILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
D. Pelaksanaan kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
Kasus patologis
1) patologis kebidanan 0.33 0.33 -
2) patologis dengan penyakit penyerta - - -
3) Kegawatdaruratan kebidanan - - -
E. Penyusunan rencana asuhan kebidanan
Menyusun rencana opersional asuhan kebidanan pada :
Kasus patologis
1) patologis kebidanan 0.33 0.33 -
2) patologis dengan penyakit penyerta - - -
3) Kegawatdaruratan kebidanan - - -
F. Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien / klien pada :
Kasus patologis
a. patologi kebidanan 0.28 0.28 -
b. patologis dengan penyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
2. Mempersiapkan alat dan obat pada :
Kasus patologis
a. patolog kebidanan 0.22 0.22 -
b. patologis dengan penyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
3. Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstertri
pada :
a. Kasus berat - - -
b. Kasus khusus - - -
G. Pelaksanaan asuhan kebidanan
Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien / pasien
Kasus patologis
a. patolog kebidanan 2.20 2.20 -
b. patologis dengan penyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
H. Pelaksanaan KIE
1. Melakukan KIE klien pasien didalam :
masyarakat 0.10 0.10 -
2. Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
Kasus patologis
a. Patologi kebidanan 0.22 0.22 -
b. Patologis denganpenyakit penyerta - - -
c. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
I. Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
1. Kasus fisiologis - - -
2. Kasus patologis - - -
J. Evaluasi asuhan kebidanan
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 0.11 0.11 -
2. patologis dengan penyakit penyerta - - -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
K. Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan :
Kasus patologis
1. patologis kebidanan 4.95 4.95 -
2. patologis denganpenyakit penyerta - - -
3. Kegawatdaruratan kebidanan - - -
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas - - -
b. Pengawas kelilling - - -
c. Kepala ruangan - - -
 d. Ketua tim kebidanan - - -

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DI NILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas - - -
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu - - -
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan 0.07 0.07 -
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam - - -
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit - - -
b. On Call 1.44 1.44 -
c. Sepi pasien - - -
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular - - -
JUMLAH 234.040 11.18 245.215
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
masyarakat / wilayah / kelompok - - -
2. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Provinsi - - -
b. Nasional / Internasional - - -
3. Membuat Peta masalah kebidanan di daerah binaan 0.30 0.30 -
4. Membentuk dan atau membina daerah binaan 1.05 1.05 -
5. Melaksanakan musyawarah masyarakat desa - - -
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Bidan praktik swasta, polindes, pustu 0.03 0.03 -
b. RB swasta/pemerintah, puskesmas dan Gerakan sayang -
Ibu (GSI). - - -
7. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan dan peran serta -
masyarakat dalam masalah kebidanan -
a. Tingkat Provinsi - - -
b. Tingkat Nasional / Internasional - - -
8. melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada -
a. lintas program dan sektor di sektor di tk kab/kota 0.08 0.08 -
b. lintas program dan sektor di tk provinsi dan nasional - - -
9. melaksanakan audit maternal dan perinatal - - -
JUMLAH 48.452 1.46 49.912

III PENGEMBANGAN PROFESI

A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
masyarakat karya tulis / karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.50 3.50 -
 5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - - -

UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT

NO YANG DI NILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - - -
JUMLAH 36.140 3.50 39.640 - - -

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai - - -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran - - -
b. Pembahasan / moderator / narasumber - - -
c. Peserta 2.00 2.00 -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - - -
b. Anggota - - -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan -
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai : -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - - -
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan -
Menjadi anggota tim penilai, sbagai : -
a. Ketua / Wakil ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya -
a. Strata 3 (S3) Kesehatan - - -
b. Strata 2 (S2) Kesehatan - - -
c. Strata 1 (S1)/DIV Kesehatan - - -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa -
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya -
Satya -
a. 30 ( tiga puluh ) tahun - - -
b. 20 ( dua puluh ) tahun - - -
c. 10 ( sepuluh ) tahun - - -
2. Memperoleh gelar kehormatan di bidang akademis - - -
JUMLAH 14.500 2.00 16.50
J UM LAH TOTAL 444.682 18.135 462.817
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
Mengetahui, Situbondo 31 Desember 2017
Kepala UPTD Puskesmas Mangaran Pejabat Pengusul

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes YULI INDRIANI, S.ST

NIP. 19641008 198503 1 004 NIP 19730715 199301 2 001
Catatan Tim Panilai
 …………………., Tanggal …………..
Ketua Tim Penilai

LILIK HARIANI, S.ST

NIP. 19710427 199303 2 007
Catatan Pejabat Penilai
…………………., Tanggal …………..
Pejabat Penilai

SAIFUL BAHRI, SH, M.Si

NIP. 19620825 198903 1 009
#REF!
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN BIDAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DIDIK SUDIARSO, SKM,M,Kes.

NIP 19600707 198803 1 008
Pangkat/golongan ruang IV A / Pembina
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Menyatakan bahwa :

Nama YULI INDRIANI, S.ST

NIP 19730715 199301 2 001
Pangkat/golongan ruang III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan BIDAN MUDA
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Telah melakukan kegiatan pelayanan Bidan Ahli sebagai berikut :

SATUAN JUMLAH VOLUME KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN TANGGAL JML A.K
HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
1 2 4 5 6 7
01 Juli 2017
1 Persiapan pelayanan kebidanan kegiatan 55 0.165 Register/Askeb
2 Pengkajian kepada klien / pasien s/d kegiatan 110 0.385 Register/Askeb
3 Penegakan diagnosa kebidanan 31 Desember 2017 kegiatan 55 0.385 Register/Askeb
4 Pelaksanaan kolaborasi kegiatan 55 0.330 Register/Askeb
5 Penyusunan rencana asuhan kebidanan kegiatan 55 0.330 Register/Askeb
6 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 110 0.495 Register/Askeb
7 Pelaksanaan asuhan kebidanan pasien 55 2.200 Register/Askeb
8 Pelaksanaan KIE kegiatan 59 0.220 Register/Askeb
9 Rujukan asuhan kebidanan kegiatan 0 0.000 Register/Askeb
10 Evaluasi asuhan Kebidanan laporan 55 0.110 Register/Askeb
11 Dokumentasi pelayanan kebidanan kegiatan 55 4.950 Register/Askeb
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 41 1.505 Register/Askeb

JUMLAH 705 11.075

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

NIP. 19600707 198803 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama DIDIK SUDIARSO, SKM,M,Kes.

NIP 19600707 198803 1 008
Pangkat/golongan ruang IV A / Pembina
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Menyatakan bahwa

Nama YULI INDRIANI, S.ST

NIP 19730715 199301 2 001
Pangkat/golongan ruang III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Jabatan BIDAN MUDA
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan dokter gigi sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN …………………. TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti Pendidikan Formal dan Memperoleh Gelar / Ijazah
01 Juli 2017
a. ………………….. Ijazah
0 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di Bidang Kesehatan dan s/d NIHIL
31 Desember
Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) 2017
d. ( Lamanya antara 161 - 480 jam ) Sertifikat
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN …………………. TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 19600707 198803 1 008
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama DIDIK SUDIARSO, SKM,M,Kes.

NIP 19600707 198803 1 008
Pangkat / Golongan Ruang IV A / Pembina
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Menyatakan bahwa :

Nama YULI INDRIANI, S.ST

NIP 19730715 199301 2 001
Pangkat/golongan ruang BIDAN MUDA
Jabatan III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7

01 Januari - 30 Laporan
1 Pelayanan kesehatan masyarakat Juni 2015 51 1.460 Regester
/Kegiatan

JUMLAH 0 51 1.46

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

NIP. 19600707 198803 1 008
 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama DIDIK SUDIARSO, SKM,M,Kes.

NIP 19600707 198803 1 008
Pangkat/golongan ruang IV A / Pembina
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Menyatakan bahwa

Nama YULI INDRIANI, S.ST

NIP 19730715 199301 2 001
Pangkat/golongan ruang BIDAN MUDA
Jabatan III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi Bidan sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL
KEGIATAN A.K BUKTI FISIK

1 Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang kebidanan 01 Januari - 30 Juni

1 3.5
2 Penerjemahan / penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang kebidanan 2017 1 0
JUMLAH 0 0 1 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

NIP. 19600707 198803 1 008
0
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN AHLI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama DIDIK SUDIARSO, SKM,M,Kes.

NIP 19600707 198803 1 008
Pangkat/golongan ruang IV A / Pembina
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Menyatakan bahwa

Nama YULI INDRIANI, S.ST

NIP 19730715 199301 2 001
Pangkat/golongan ruang BIDAN MUDA
Jabatan III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
Unit kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter gigi, sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
A.K
2 jam
1 A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - 0.00 Regester
01 Januari - 30 Juni 2017 pelajaran
2 B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali 2 2.00 Sertifikat
3 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun - 0.00 Kartu Anggota
4 D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun - 0.00 SK
5 E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah - 0.00 Ijasah
6 F. Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan - 0.00 Piagam
JUMLAH 2.000

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

NIP. 19600707 198803 1 008
 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL HASIL KEGIATAN BUKTI FISIK
A.K
2 jam
1 A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan - 0.00 Regester
01 Januari - 30 Juni 2017 pelajaran
0
 TELAAH TIM
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN AHLI

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama YULI INDRIANI, S.ST
2. NIP 19730715 199301 2 001
3. Pangkat/Gol.Ruang III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
4. Jabatan BIDAN MUDA
5. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : 0 TAHUN, 06 BULAN
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 100.000 0.000 100.000
Diklat dan mendapat STTPL 11.550 0.000 11.550
b. Pelayanan Kesehatan 234.040 11.175 245.215
c. Pengembangan Profesi 36.140 3.500 39.640
d. Pengabdian Masyarakat 48.452 1.460 49.912

Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 14.500 2.000 16.500
JUMLAH 444.682 18.135 462.817

3.Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 400.000

4. Prosentase Unsur
Unsur Utama : 88.97 %
Unsur Penunjang : 11.03 %

5. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL BIDAN MADYA
dengan pangkat : IV A
dengan jabatan : PEMBINA
dengan angka kredit : 462.817

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : TRI LESTARI SUCIATI 1. Ka. Tata usaha

Nip : 19690206 198811 2 001

2 Nama : SISMIATI, A.Md.Keb 2. Ka. Ruangan / BIKOR

Nip : 19750716 200604 2 025

31 Desember 2017'
Kepala Puskesmas Mangaran

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes.

NIP. 19600707 198803 1 008
 TELAAH TIM
JABATAN FUNGSIONAL TERAMPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama YULI INDRIANI, S.ST
2. NIP 19730715 199301 2 001
3. Pangkat/Gol.Ruang III D / Penata Tk 1 / 01 April 2014
4. Jabatan BIDAN MUDA
5. Unit Kerja UPTD PUSKESMAS MANGARAN

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : JANUARI 2013 S/D DESEMBER 2014
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 40.000 100.000
Diklat dan mendapat STTPL 2.000 2.000 4.000
b. Pelayanan Kesehatan 93.071 48.927 141.998
c. Pengembangan Profesi 35.108 3.500 38.608
d. Pengabdian Masyarakat 0.000 1.460 1.460

Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 11.250 3.750 15.000
JUMLAH 201.429 99.637 301.066

3.Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 300.000

4. Prosentase Unsur
Unsur Utama : 98.75 %
Unsur Penunjang : 1.25 %

5. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL BIDAN MUDA
dengan pangkat : III d
dengan jabatan : PENATA
dengan angka kredit : 301.066

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : 1. Kepala Puskesmas

Nip :

2 Nama : 2. Ka. Tata usaha

Nip :

Situbondo, 31 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS JATIBANTENG

DIDIK SUDIARSO, SKM, M.Kes

NIP. 19641008 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
JL. PB. SUDIRMAN No. 14 TELP./ FAX. (0338) 671850 Kotak Pos 1700 SITUBONDO
E-mail : kes_stb@telkom.net
SURAT PENGANTAR
PEJABAT PENETAP ANGKA KREDIT
Nomor : 800/ / 431.201.3.1 / PAK/ 2013
Nama :
NIP :
PENILAIAN 6 BULAN I
Tanggal : ……………. s/d …………………. Kenaikan Pangkat ke : -
Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Awal :
Nilai Akhir :

TRI LESTARI SUCIATI SISMIATI, A.Md.Keb

Nip. 19690206 198811 2 001 Nip. 19750716 200604 2 025

Catatan :
Situbondo,
Mengetahui
Kepala Bidang PSDK Kasi PPSDMK
Dinas Kesehatan Kab. Situbondo Dinas Kesehatan Kab. Situbondo

Nip Nip
PENILAIAN 6 BULAN II

Tanggal : ……………. s/d …………………. Kenaikan Pangkat ke : -

Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Awal :
Nilai Akhir :

TRI LESTARI SUCIATI SISMIATI, A.Md.Keb

Nip. 19690206 198811 2 001 Nip. 19750716 200604 2 025

Catatan :
Situbondo,
Mengetahui
Kepala Bidang PSDK Kasi PPSDMK
Dinas Kesehatan Kab. Situbondo Dinas Kesehatan Kab. Situbondo

0 0
Nip 0 Nip 0
PENILAIAN 6 BULAN III

Tanggal : ……………. s/d …………………. Kenaikan Pangkat ke : -

Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Awal :
Nilai Akhir :

TRI LESTARI SUCIATI SISMIATI, A.Md.Keb

Nip. 19690206 198811 2 001 Nip. 19750716 200604 2 025
Catatan :
Situbondo,
Mengetahui
Kepala Bidang PSDK Kasi PPSDMK
Dinas Kesehatan Kab. Situbondo Dinas Kesehatan Kab. Situbondo
 Nip 0
Nip 0 Nip 0

PENILAIAN 6 BULAN IV

Tanggal : ……………. s/d …………………. Kenaikan Pangkat ke : -

Nama Tim Penilai dan Tanda Tangan Nilai Awal :
Nilai Akhir :

TRI LESTARI SUCIATI SISMIATI, A.Md.Keb

Nip. 19690206 198811 2 001 Nip. 19750716 200604 2 025

Catatan :
Situbondo,
Mengetahui
Kepala Bidang PSDK Kasi PPSDMK
Dinas Kesehatan Kab. Situbondo Dinas Kesehatan Kab. Situbondo

Nip 0
Nip 0 Nip 0

1. Bukti Fisik Copy Ijazah, STTPL, Sertifikat, dan Bukti Fisik Lainnya
2. Bukti Fisik Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Dokter Gigi
3. Telaah Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Dokter Gigi
4. Usulan PAK Jabatan Dokter Gigi Pertama

Kepada yang terhormat Pejabat Penetap Angka Kredit, mohon untuk diberikan penetapan.

Situbondo,
Mengetahui
Kepala Bidang PSDK Kasi Pengembangan
Dinas Kesehatan Kab. Situbondo dan Pendayagunaan SDMK

Kepala Bidang PSDK 0

Nip 0 Nip 0
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
DINAS KESEHATAN
JL. PB. SUDIRMAN No. 14 TELP./ FAX. (0338) 671850 Kotak Pos 1700 SITUBONDO
E-mail : kes_stb@telkom.net