TANGGAL SATUAN

3 UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Desember 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 November 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Oktober 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 September 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Agustus 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Juli 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 30 Juni 2016

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Mei 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 30 April 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Maret 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 28 Februari 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 TANGGAL SATUAN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HASIL
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana
b. Keluarga P.Lanjutan
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia
b. Kabupaten / Kota Penyelia
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana
b. Kabupaten / Kota Penyelia
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia

Situbondo, 31 Januari 2017

Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021
 PERSYARATAN DUPAK
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN : TERAMPIL AHLI
- DOKUMEN FISIK ( reg, asuhan kesehatan, dll )
- fc. SK PANGKAT TERAKHIR Pelaksana Pemula II / a
- fc. SK FUNGSIONAL Pelaksana II / b,c,d
- fc. KARPEG Pelaksana Lanjutan III / a,b
- fc. SERTIFIKAT 2 Penyelia III / c,d
- fc. DUPAK TERAKHIR
DOKUMEN YANG DIKUMPULKAN : Pertama III / a,b
- TELAAH TIM PENILAI Muda III / c,d
- DUPAK Madya IV / a,b,c
- PAK Utama IV / d,e
- BERKAS FISIK ( DIJILID ) rangkap 2
▪ LAP. HARIAN
▪ LAP. BULANAN Nilai AK
▪ LAP. SEMESTERAN
▪ LAMPIRAN - LAPIRAN Pengatur Muda II a 35
- WARNA JILID BERKAS FISIK Pengatur Muda Tk. I II b 40
√ BIRU TUA ▪ DOKTER Pengatur II c 60
√ BIRU MUDA ▪ DOKTER GIGI Pengatur Tk. I II d 80
√ KUNING ▪ PERAWAT / PERAWAT GIGI
√ HIJAU TUA ▪ BIDAN Penata Muda III a 100 100
√ MERAH TUA ▪ SANITARIAN Penata Muda Tk. I III b 150 150
√ MERAH MUDA ▪ NUTRISIONIS Penata III c 200 200
√ JINGGA ▪ ASISTEN APOTEKER Penata Tk. I III d 300 300
√ HIJAU MUDA ▪ PRANATA LABOLATORIUM
Pembina IV a 400
Pembina Tk. I IV b 550
Pembina Utama Muda IV c 700
Pembina Utama Madya IV d 850
Pembina Utama IV e 1050
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
MASA PENILAIAN : Oktober s/d Desember 2017

NAMA :LILIK FARIDA,A.Md.Keb

NIP :19751117 200604 2 016
PANGKAT/GOL.RUANG/TMT :PENGATUR Tk I / II d
JABATAN :BIDAN PELAKSANA
UNIT KERJA :UPTD PUSKESMAS KAPONGAN
 BULAN SATUAN ANGKA
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI
Jul Agt Sept Okt Nov Des HASIL KRIDIT
b. Kasus Patologis
Kegawatdaruratan kebidanan P.Pemula/10 - 0.002
Pelaksana/10 - - - 1 - 0.10 0.003
P.Lanjutan/10 - - - - - - - 0.008
Penyelia/10 - 0.02
L. Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1. Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
a. Pengawas Penyelia - 0.01
b. Pengawas kelilling P.Lanjutan - 0.003
c. Kepala ruangan P.Lanjutan - 0.015
d. Ketua tim kebidanan Penyelia - 0.007
2. Melaksanakan tugas sebagai pengelola di Puskesmas
a. Penanggungjawab Puskesmas Penyelia - 0.008
b. Penanggungjawab Puskesmas Pembantu P.Lanjutan - 0.004
c. Koordinator KIA/Rawat Inap Pkm prawt. P.Lanjutan - 0.006
d. Penganggungjawab tugas sore dan malam Pelaksana - 0.001
3. Melaksanakan tugas jaga / shif :
a. Di tempat / Rumah Sakit P.Pemula - 0.024
Pelaksana - 0.032
P.Lanjutan - 0.08
Penyelia - 0.16
b. On Call P.Pemula - 0.006
Pelaksana 1 1 2.00 0.008
P.Lanjutan - - - - - - - 0.02
Penyelia - 0.04
c. Sepi pasien P.Pemula - 0.024
Pelaksana - 0.032
P.Lanjutan - 0.08
Penyelia - 0.16
4. Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan / daerah
penyakit menular - 2
M. Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :
1. Membuat kantong persalinan P.Pemula - - - - - - - 0.001
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada :
a. Individu Pelaksana 1 1 1 3 0.001
b. Keluarga P.Lanjutan - 0.005
3. Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok Penyelia - 0.05
4. Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Penyelia - 0.03
b. Kabupaten / Kota Penyelia - 0.03
5. Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebid. Pelaksana/10 1 1 1 3 0.008
6. Melakukan pembinaan pada :
a. Posyandu dan dasa wisma P.Lanjutan - 0.02
b. Kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan,
kelompok kesehatan masyarakat. Pelaksana 1 1 1 3 0.05
7. Melaksanakan kegiatan penggalian, pergerakkan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan di tingkat :
a. Desa / Kecamatan Pelaksana - - - 1 1 1 3 0.008
b. Kabupaten / Kota Penyelia - 0.03
8. Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa P.Lanjutan - - - - - - - 0.01
b. Lintas sektor di tingkat desa dan kecamatan Penyelia - 0.03
9. Melaksanakan audit maternal dan perinatal Penyelia - 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan
1. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 12.5
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 6
2. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 8
b. Dalam bentuk makalah - 4
3. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - 8
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 4
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku - 7.5
b. Dalam bentuk makalah - 3.5
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. - 2
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah - 2.5
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 7
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 3.5
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional - 3
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan - 1.5
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan - 2
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan - 5
JUMLAH
ANGKA
KRIDIT

-
0.000
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-

-
-
-
-
-
0.016
-
-
-
-
-
-

0.003
-

-
-
0.024

0.150

0.024
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri dibidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa. -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah -
B. Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
2. Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan yang
tidak dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan -
C. Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan
Membuat buku pedoman / petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis
di bidang kebidanan -
D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan -
JUMLAH 2.512 - 2.512 - - -
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai -
B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemasaran -
b. Pembahasan / moderator / narasumber -
c. Peserta -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua -
b. Anggota -
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan
Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan, sabagai :
a. Pengurus -
b. Anggota
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan
Menjadi anggota tim penilai, sbagai :
a. Ketua / Wakil ketua -
b. Anggota -
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijasah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Sarjana S1 / Diploma IV -
b. Sarjana Muda / Diploma III -
c. Diploma II -
F. Perolehan penghargaan / tanda jasa
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 ( tiga puluh ) tahun -
b. 20 ( dua puluh ) tahun -
c. 10 ( sepuluh ) tahun -
JUMLAH 3.000 - 3.000 - - -
J UM LAH TOTAL 84.589 2.582 87.17 - - -
Lampiran usul / bahan yang dinilai
1..
2..
3..

Situbondo,
Kepala Unit Kerja Pejabat Pengusul

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep. ISTIATUL AMANAH, S.ST

NIP. 19690711 199302 1 003 NIP. 19750412 200604 2 021

Catatan Tim Panilai

…………………., Tanggal …………..

Ketua Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

…………………., Tanggal …………..
Pejabat Penilai
 TELAAH TIM
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : LILIK FARIDA,A.Md.Keb
2. NIP : 19751117 200604 2 016
3. Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Lamongan,17 November 1975
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Nomor Seri KARPEG :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya
7. Masa Kerja Gol. : Tahun Bulan
8. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kapongan

II. Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit ( DUPAK )

1. Jangka Waktu Penilaian : Oktober s/d Desember 2017
2. Angka Kredit :

UNSUR LAMA BARU JUMLAH

Unsur Utama
a. Pendidikan 60.000 60.000
Diklat dan mendapat STTPL 2.000 2.000
b. Pelayanan Kesehatan 14.395 2.381 16.776
c. Pengembangan Profesi 2.512 0.000 2.512
d. Pengabdian Masyarakat 2.682 0.201 2.883

Unsur Penunjang
Penunjang Pelayanan Kesehatan 3.000 0.000 3.000
JUMLAH 84.589 2.582 87.171

III. Angka Kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya : 2.58

IV. Prosentase Unsur

Unsur Utama : 100.00 %
Unsur Penunjang : 0.00 %

V. Dapat / Tidak Disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan : FUNGSIONAL BIDAN

dengan pangkat : Penata Muda
dengan jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
dengan angka kredit : g

NO. NAMA TANDA TANGAN KET

1 Nama : UMI KUDHROTIN, S.ST Ka. Tu

NIP : 19701130 199203 2 004

2 Nama :
NIP :

Situbondo,
KEPALA
Puskesmas Kapongan

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP. 19690711 199302 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP : 19690711 199302 1 003
Pangkat/golongan ruang : PENATA TINGKAT I
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KAPONGAN
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Menyatakan bahwa

Nama LILIK FARIDA,A.Md.Keb

NIP 19751117 200604 2 016
Pangkat/golongan ruang PENGATUR Tk I / II d
Jabatan BIDAN PELAKSANA
Unit kerja UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1. NIHIL Oktober s/d Desember 2017

JUMLAH

Situbondo,
Kepala Puskesmas

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 19690711 199302 1 003
 1 2 3 4 5 6

1 Persiapan pelayanan kebidanan Oktober s/d Desember 2017 kegiatan 0 0.000

21 Pelaksanaan KIE kegiatan 0 0.000
22 Konseling klien fisiologis kegiatan 0 0.000
23 Konseling klien patologis kegiatan 0 0.000
24 Rujukan asuhan kebidanan patologis kegiatan 0 0.000
25 Evaluasi asuhan Kebidanan Fisiologis laporan 0 0.000
26 Evaluasi asuhan Kebidanan Patologis laporan 0 0.000
27 Dokumentasi pelayanan kebidanan Fisiologis kegiatan 12 0.094
28 Dokumentasi pelayanan kebidanan patologis kegiatan 0 0.008
29 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan On Call kegiatan 0 0.000
JUMLAH 255 1.842
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Situbondo,
Kepala Puskesmas

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP. 19690711 199302 1 003
 7

Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
Register/Askeb
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT BIDAN TERAMPIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP : 19690711 199302 1 003
Pangkat / Golongan Ruang : PENATA TINGKAT I
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KAPONGAN
Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Menyatakan bahwa :

Nama LILIK FARIDA,A.Md.Keb

NIP 19751117 200604 2 016
Pangkat/golongan ruang PENGATUR Tk I / II d
Jabatan BIDAN PELAKSANA
Unit kerja UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Oktober s/d
Laporan
1 Pelayanan kesehatan masyarakat Desember - - Regester
/Kegiatan
2017
1. Membuat kantong persalinan ………...Bulan
2. Melakukan dan mencatat deteksi dini Risti ………...Bulan
3. Posyandu dan dasa wisma ………...Bulan
4. Penggalian, penggerakan dan PSM ………...Bulan
5. Advokasi Linprog di tingkat desa ………...Bulan
JUMLAH ………...Bulan

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Situbondo,
Kepala Puskesmas
 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP. 19690711 199302 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP : 19690711 199302 1 003
Pangkat/golongan ruang : PENATA TINGKAT I
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KAPONGAN
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Menyatakan bahwa

Nama LILIK FARIDA,A.Md.Keb

NIP 19751117 200604 2 016
Pangkat/golongan ruang BIDAN PELAKSANA
Jabatan PENGATUR Tk I / II d
Unit kerja UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL
KEGIATAN A.K BUKTI FISIK

1 2 3 4 5 6 7
Oktober s/d
1 Pembuatan karya tulis / karya ilmiah di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
Desember 2017
2 Penerjemahan / penyaluran buku dan bahan lainnya di bidang Buku / Naskah - - Buku / Naskah
3 Pembuatan buku pedoman / juklak / juknis di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
4 Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan Buku / Naskah - - Buku / Naskah
JUMLAH - -

Situbondo,
Kepala Puskesmas

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP. 19690711 199302 1 003
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN TERAMPIL

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

NIP : 19690711 199302 1 003
Pangkat/golongan ruang : PENATA TINGKAT I
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS KAPONGAN
Unit kerja : UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Menyatakan bahwa

Nama LILIK FARIDA,A.Md.Keb

NIP 19751117 200604 2 016
Pangkat/golongan ruang BIDAN PELAKSANA
Jabatan PENGATUR Tk I / II d
Unit kerja UPTD PUSKESMAS KAPONGAN

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas, sebagai berikut:

SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/

NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
Oktober s/d Desember 2 jam
1 A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
2017 pelajaran Regester
2 B. Peras serta dalam seminar / lokakarya di bidang kebidanan tiap kali Sertifikat
3 C. Keanggotaan dalam organisasi profesi kebidanan tahun Kartu Anggota
4 D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional Bidan tahun SK
5 E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya ijasah Ijasah
6 F. Perolehan penghargaan / tanda jasa penghargaan Piagam
JUMLAH - 0.00
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas

MOH.SALEH HIDAYAT, S.Kep.

 SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS TANGGAL
HASIL KEGIATAN A.K BUKTI FISIK
1 2 3 4 5 6 7
NIP. 19690711 199302 1 003
 URAIAN KEGIATAN
NO TANGGAL SATUAN HASIL
PELAYANAN
1 2 3 4
JUMLAH VOLUME KETERANGAN/ BUKTI
JML A.K
KEGIATAN FISIK
5 6 7